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│ 案 由 │ │案 號│ ( ) 字第 號 │
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│送達文書 │ │
│名稱和件數│ │
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│受送達人 │ │
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│送達地址 │ │
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│受送達人 │ 簽名:_________ │
│簽名或捺印│ _______年______月______日 │
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│代收人及 │ 簽名:__________ │
│代收理由 │ _______年______月______日 │
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│ 備 考 │ │
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