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│納稅 │ 名稱 │ │經濟類型 │ │
│擔保人 ├─────┼───┼─────────┼────────┤
│ │ 地址 │ │電話號碼 │ │
│ ├─────┴─┬─┴─────────┴────────┤
│ │開戶銀行及帳號│ │
├────┼─────┬─┴─┬─────────┬────────┤
│ │ 名稱 │ │經濟類型 │ │
│ ├─────┼───┼─────────┼────────┤
│納稅人 │ 地址 │ │電話號碼 │ │
│ ├─────┴──┬┴─────────┴────────┤
│ │ 開戶銀行及帳號 │ │
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│應 稅 │ │ 擔保 │ │
│(商品) │ │ 形式 │ │
│項 目 │ │ │ │
├────┴─┬───────┴─────────┴────────┤
│ 擔保應 │人民幣大寫: │
│ 納稅額 ├──────────────────────────┤
│ │人民幣¥ │
├──────┼──────────────────────────┤
│擔保期限 │ 年 月 日前擔保納稅人繳清稅款,否則由納稅擔保人 │
│和擔保責任 │ 負責繳納稅款 │
├──────┼──────────────────────────┤
│附:用于擔保│ │
│的財產證明 │ │
├──────┴─────┬─────────┬──────────┤
│納稅擔保人簽字: │納稅人簽字: │稅務機關經辦人簽字:│
│ │ │ │
│證件名稱: │納稅人識別號: │ │
├────────────┼─────────┼──────────┤
│證件號碼: │ │ │
│ │ │ │
│ 納稅擔保人(章)│ 納稅人(章)│ 稅務機關(章)│
│ 年 月 日│ 年 月 日│ 年 月 日│
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┌─────┬────────────┬──────────┬┬┬┬┬┬┐
│ 納稅人 │ │ 納稅人識別號 │││││││
├─────┼────────────┼──────────┼┴┴┴┴┴┤
│經濟類型 │ │ 地址 │ │
├─────┴──┬─────────┴──────────┴─────┤
│應稅商品(項目) │ │
├────────┼───────┬──────────┬───────┤
│ 應納稅額 │ │附擔保財產證明的份數│ │
├────────┼───────┼─────┬────┴┬──────┤
│ 擔保財產名稱 │ 規格 │ 數量 │ 單位 │ 金額 │
├────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ │ │ │ │ │
├────────┼───────┼─────┼─────┼──────┤
│ 合計 │ │ │ │ │
├────────┼───────┴─────┴─────┴──────┤
│擔保財產的價值 │(人民幣大寫) │
├────────┼──────────────────────────┤
│擔保期限 │限于 年 月 日前繳清應納稅款,逾期將以擔保的│
│及擔保責任 │財產變價抵繳稅款 │
├────────┴─────────┬────────────────┤
│納稅人簽字: │稅務機關經辦人簽字: │
│ │ │
│ (章) │ 稅務機關(章) │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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