專利侵權糾紛處理請求書

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　　│　　　專利號　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　 發明創造名稱　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　 專利權人　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 請 │ 姓名或名稱 │　　　　　　　　　　　　　　│　　　法定代表人　　　│　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼──────────────┴───────────┴──────┤

　　│ 人 │　地　　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│　郵政編碼　│　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│ 代理人姓名 │　　　　　　　　│　　　 機構名稱　　　 │　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│　地　　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│　郵政編碼　│　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│被請│ 姓名或名稱 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│ 求 ├──────┼─────────────────────────────────┤

　　│ 人 │　地　　址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　│　郵政編碼　│　　　　　　　　│　　　 電　 話　　　　│　　　　　　　　　　　　│

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　　│請求處理的事項（請求理由附后）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│ 證據和附件清單：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│請求人簽章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │

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