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寧波
刑事處分公證書(shū)（一）
（）ХХ字第ХХ號(hào)
根據(jù)ХХ人民法院第ХХ號(hào)刑事判決書(shū)，茲證明ХХ國(guó)公民（或無(wú)國(guó)籍人）ХХХ（中譯名ХХХ）（男或女，ХХ年Х月Х日出生，）于ХХ年Х月Х日至ХХ年Х月 Х日于ХХ年Х月Х日在中國(guó)居住期間，被ХХ人民法院以ХХ罪判處ХХХХ，ХХХХ（指主刑與附加刑）。
中華人民共和國(guó)ХХ省ХХ市公證處
公證員（簽名）
ХХ年Х月Х日
注：1、本證明適用于居住在中國(guó)的外國(guó)公民和無(wú)國(guó)籍人。
2、當(dāng)事人姓名應(yīng)寫本人外文姓名并附中文譯名。
3、寫明判決書(shū)處分的具體刑種。
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