申請(qǐng)人：甲______（基本情況）
　　關(guān)系人：乙______（基本情況）
　　公證事項(xiàng)：保全證人證言（當(dāng)事人陳述）
　　證詞內(nèi)容
　　一、必備要素
　　1．申請(qǐng)人姓名或全稱(chēng)、申請(qǐng)日期及申請(qǐng)事項(xiàng)。
　　2．證人的基本情況及行為能力。
　　3．保全證人證言或當(dāng)事人陳述的時(shí)間、地點(diǎn)。
　　4．保全的方式方法。包括：自書(shū)、他人代書(shū)、公證人員記錄、錄音、錄像等方式，后四種方式的制作人等。
　　5．保全證據(jù)的關(guān)鍵過(guò)程：
　　（1）參與保全的人員。包括：承辦公證人員及在場(chǎng)的見(jiàn)證人、翻譯等的人數(shù)、姓名。
　　（2）告知證人（當(dāng)事人）的權(quán)利和義務(wù)。
　　（3）公證人員保全過(guò)程中所做的主要工作。如就重要問(wèn)題對(duì)何人進(jìn)行了詢問(wèn)，對(duì)取得的證據(jù)履行了提示義務(wù)等。
　　（4）通過(guò)保全活動(dòng)取得的證據(jù)數(shù)量、種類(lèi)、形式。
　　（5）證人（當(dāng)事人）對(duì)取得的證據(jù)予以確認(rèn)的方式和過(guò)程。
　　6．公證員結(jié)論。應(yīng)包括以下內(nèi)容：
　　證人（當(dāng)事人）的主體資格是否合法，意思表示是否真實(shí)，取得證據(jù)的數(shù)量、種類(lèi)、日期，是否向證人宣讀和經(jīng)證人閱示，證人（當(dāng)事人）在證據(jù)上的簽名（或蓋章或捺指印）是否屬實(shí)等。
　　二、選擇要素
　　1．申請(qǐng)保全證據(jù)的原因、用途。
　　2．辦理該項(xiàng)公證的法律依據(jù)（公證法規(guī)或有關(guān)規(guī)章等）。
　　3．對(duì)所取得的證據(jù)的保全方式及存放地點(diǎn)。
　　4．公證書(shū)的正本和副本。
　　5．附件
公證書(shū)
　　申請(qǐng)人：甲，男（或女），______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：______，現(xiàn)住______省______市______街______號(hào)。
　　關(guān)系人：乙，男（或女），______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：______，現(xiàn)住______省______市______街______號(hào)。
　　公證事項(xiàng)：保全乙的證人證言
　　申請(qǐng)人甲因與______發(fā)生糾紛，準(zhǔn)備向人民法院提起訴訟，于______年______月______日向我處申請(qǐng)對(duì)證人乙的證言進(jìn)行保全證據(jù)。
　　根據(jù)我國(guó)法律的有關(guān)規(guī)定，本公證員與公證員張______于______年______月______日______時(shí)分至______ 時(shí)______分，在______省______市____________號(hào)對(duì)證人乙就______一事進(jìn)行了詢問(wèn)，并制作了《證人證言》一份共___頁(yè)，同時(shí)對(duì)證人乙的上述證言進(jìn)行了錄音，得到錄音磁帶一盤(pán)，已由公證員張______當(dāng)場(chǎng)封存，并由乙簽名予以確認(rèn)。
　　茲證明證人乙在上述談話過(guò)程中意思表示真實(shí)。與本公證書(shū)相粘連的《證人證言》（共___頁(yè)）的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，乙閱讀了原件全文，其在原件上的簽名屬實(shí)；現(xiàn)保存于我處的錄音磁帶盤(pán)所記載的內(nèi)容為乙親口所述。
　　附件：《證人證言》的復(fù)印件共___頁(yè)
公證書(shū)
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(　　)______字第______號(hào)
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　　申請(qǐng)人：甲，男(或女)，______年______月______日出生，身份證號(hào)碼：________________________，現(xiàn)住______省______市____________街______號(hào)。
　　公證事項(xiàng)：保全甲的陳述
　　申請(qǐng)人甲因______需要，于______年______月______日向我處申請(qǐng)對(duì)其本人有關(guān)__________________一事的陳述進(jìn)行保全證據(jù)。
　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)公證暫行條例》的規(guī)定，本公證員與公證員王______、拍攝人員趙______(性別、出生日期、身份證號(hào)碼)于______年______月______日______時(shí)______分至______時(shí)______分，在　　　　______省______市______街______號(hào)對(duì)申請(qǐng)人甲的陳述進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)錄像和記錄，并制作了《談話記錄》一份共______頁(yè)，得到錄像磁帶一盤(pán)，由本公證員當(dāng)場(chǎng)封存，并由甲及拍攝人員趙______在封存處簽名確認(rèn)。
　　茲證明與本公證書(shū)相粘連的《談話記錄》(共______頁(yè))的復(fù)印件與原件內(nèi)容相符，原件上所記載的內(nèi)容為申請(qǐng)人甲親口所述，并經(jīng)其本人閱示，甲在該記錄上的簽名(或蓋章或捺指印)屬實(shí)。現(xiàn)保存于我處的錄像磁帶一盤(pán)為現(xiàn)場(chǎng)所拍攝。
　　附件：《談話記錄》復(fù)印件共______頁(yè)
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　　　　　　　　　　　　　　　中華人民共和國(guó)______省______(縣)公證處
公證員(簽名)______
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　______年______月______日
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