醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的不當(dāng)醫(yī)療行為，造成了自己身體和精神的傷害，要求賠償而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的糾紛。為了公正合理地解決爭議，醫(yī)患雙方越來越多地尋求司法救濟(jì)。然而，由于醫(yī)療活動(dòng)的特殊性，以及立法的局限性和滯后性，人民法院在審理此類案件中遇到了若干問題，本文擬對(duì)其中一些易被忽視然而又特別重要的問題作些粗淺的探析，借以求教于各界同仁，進(jìn)而對(duì)這類案件的審理有所裨益。

　　一、不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類

　　醫(yī)療損害是指在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的患者生命、身體健康等權(quán)益的損害。不當(dāng)醫(yī)療損害是醫(yī)療損害的一部分，是與合理醫(yī)療損害相對(duì)應(yīng)的。我們知道，在醫(yī)療活動(dòng)中，有很多醫(yī)療行為都具有創(chuàng)傷性或致?lián)p性，例如手術(shù)切口、各種藥物的副作用、X射線對(duì)人體的照射等都構(gòu)成對(duì)人體健康的侵害；而在通常情況下，患者并不認(rèn)為這些醫(yī)療行為構(gòu)成對(duì)其身體健康權(quán)益的侵害，這部分損害被認(rèn)為是合法的，或者說是不違法的，所以不會(huì)被追究法律責(zé)任。但是，另一部分醫(yī)療損害卻不能或不易為患者所接受，并且可能會(huì)被追究法律責(zé)任。因此，在司法實(shí)踐中，可以將那些由正常的醫(yī)療行為造成的患者身體健康權(quán)益的損害稱為合理的醫(yī)療損害，而將那些不能或不易被患者所接受的醫(yī)療損害后果稱為不良醫(yī)療后果或不當(dāng)醫(yī)療損害。

　　本文所稱的不當(dāng)醫(yī)療損害行為，從當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)踐和司法實(shí)踐來看，筆者認(rèn)為大致可以分為以下三類：第一類是因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的故意或過失給患者造成本來不應(yīng)該有的醫(yī)療損害的行為。這類行為又可分為以下幾種：1、醫(yī)療事故。根據(jù)國務(wù)院2002年新修訂的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定，醫(yī)療事故是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。該文件重新界定了“醫(yī)療事故”的標(biāo)準(zhǔn)，將造成患者死亡、殘疾或者組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙以外的造成患者明顯人身損害的其他后果的醫(yī)療“事件”納入到“醫(yī)療事故”中來，這較之原來的《醫(yī)療事故處理辦法》擴(kuò)大了屬于醫(yī)療事故性質(zhì)的不當(dāng)醫(yī)療損害行為的范圍，也為這部分受到較為嚴(yán)重的不當(dāng)醫(yī)療行為侵害的患者及其家屬尋求行政和司法救濟(jì)提供了更為具體明確的法律依據(jù)。2、醫(yī)療故意行為主要表現(xiàn)有：A、醫(yī)療機(jī)構(gòu)私自生產(chǎn)、配制未經(jīng)國家專門檢驗(yàn)批準(zhǔn)的藥物，給患者造成損害的行為；B、故意購買不合格或廢舊的醫(yī)療器械給患者造成損害的行為；C、因患者無錢醫(yī)院不予收治搶救，造成急癥患者死亡、殘廢等嚴(yán)重后果的行為；D、利用醫(yī)療技術(shù)和自己從事醫(yī)療行為的便利對(duì)與自己曾有糾紛和意見的患者進(jìn)行報(bào)復(fù)，故意侵害患者身體的行為；E、為經(jīng)濟(jì)利益采取本不應(yīng)進(jìn)行的醫(yī)療行為，而該醫(yī)療行為不可避免地會(huì)給患者造成人身損害；F、明知不立即采取措施會(huì)造成嚴(yán)重后果，仍不采取措施放任結(jié)果發(fā)生的。3、無明確人身損害后果的醫(yī)療侵害行為。這種不當(dāng)醫(yī)療損害行為主要表現(xiàn)為因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的過失使患者為此多付出醫(yī)療費(fèi)和承受本可避免或更大的醫(yī)療痛苦。該種不當(dāng)醫(yī)療損害行為較難認(rèn)定，有必要結(jié)合具體醫(yī)療行為、醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)并充分考慮醫(yī)療行為的特殊性而謹(jǐn)慎做出（認(rèn)定），避免過分保護(hù)患者的利益而損害醫(yī)務(wù)人員的積極性從而不利于醫(yī)學(xué)科學(xué)的健康正常發(fā)展。第二類是醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)不構(gòu)成醫(yī)療事故，但法律規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能因此免責(zé)的行為。主要表現(xiàn)為：因血站原因造成的輸血異常反應(yīng)與感染；醫(yī)用產(chǎn)品質(zhì)量缺陷造成患者人身損害等。第三類是違反告知義務(wù)，侵犯患者知情同意權(quán)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害后果的行為。主要表現(xiàn)為：醫(yī)生未盡實(shí)施醫(yī)療行為前的告知義務(wù)、醫(yī)療過程中的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院的告知義務(wù)以及實(shí)施主要醫(yī)療行為后的注意事項(xiàng)等的告知義務(wù)，并因此給患者造成本來可以避免的醫(yī)療損害的行為。

　　二、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件案由的確定

　　從以上關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害的含義及其行為種類的分析來看，目前審理醫(yī)療糾紛通常所使用的案由，即《最高人民法院民事案件案由規(guī)定》確定的“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”和各地法院自行較多使用的“人身損害賠償、”“醫(yī)療過失行為賠償”、“醫(yī)療損害賠償”等，但細(xì)細(xì)分析之，都不夠準(zhǔn)確。

　　筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故是引起醫(yī)療糾紛和醫(yī)療損害賠償?shù)囊环N原因，但絕非唯一的原因；許多并不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療故意行為（包括非法行醫(yī)行為）、醫(yī)療過失行為和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)但不能免責(zé)的行為以及醫(yī)生違反告知義務(wù)并造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害的行為等都給患者造成了不當(dāng)醫(yī)療損害的不良后果，并因此可能要對(duì)患者承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。可見，“醫(yī)療事故損害賠償”只是各種醫(yī)療糾紛賠償中的一種或一類，用“醫(yī)療事故損害賠償”作為案由并統(tǒng)稱范圍極廣的醫(yī)療糾紛損害賠償有失偏頗，且容易引起人們的誤解（使人們誤以為只有構(gòu)成醫(yī)療事故才能請(qǐng)求損害賠償），從而不利于保護(hù)作為弱者的患者合法權(quán)益。

　　同樣，用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的統(tǒng)一案由也多有不妥。盡管“醫(yī)療過失行為”從廣義上來說可以包括醫(yī)療事故和醫(yī)療故意行為（故意可以說是過失的高級(jí)形態(tài)），但不能涵蓋醫(yī)生違反告知義務(wù)造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害和醫(yī)療機(jī)構(gòu)無過錯(cuò)卻不能免除對(duì)患者承擔(dān)損害賠償責(zé)任的情形。并且不是所有的醫(yī)療過失行為都要賠償，只有當(dāng)醫(yī)療過失行為造成了患者人身和精神損害時(shí)才可能承擔(dān)損害賠償責(zé)任。如果用“醫(yī)療過失行為賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由還可能極易給濫訴、纏訴的患者和家屬提供便利，他們誤以為盯住醫(yī)護(hù)人員細(xì)枝末節(jié)的過失就可以要求其賠償。

　　與上述兩類案由不能涵蓋因不當(dāng)醫(yī)療損害而發(fā)生的全部醫(yī)療糾紛正好相反，用“人身損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，則因過于籠統(tǒng)和寬泛而不能達(dá)到案由所應(yīng)揭示某類特定糾紛和爭議特點(diǎn)的目的。我們知道，“人身損害賠償”作為侵權(quán)法上的概念是與精神損害賠償相對(duì)應(yīng)的，“人身損害賠償”的外延非常之大，包括了道路交通事故、鐵路、水上旅客運(yùn)輸損害賠償、工傷事故損害賠償以及包括醫(yī)療事故在內(nèi)的各類醫(yī)療損害賠償?shù)鹊龋虼藢ⅰ叭松頁p害賠償”作為由醫(yī)療行為引起的不合理醫(yī)療損害賠償案件的案由，其不合理性是明顯的。這樣做不僅不能準(zhǔn)確反映醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)，而且不利于對(duì)案件的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。

　　當(dāng)然，用“醫(yī)療損害賠償”作為醫(yī)療糾紛的案由，好象沒有了前三類案由不準(zhǔn)確的問題，但筆者認(rèn)為其在表述上不夠精確。醫(yī)療損害有合理醫(yī)療損害和不當(dāng)（不合理）醫(yī)療損害之分，不加以區(qū)分而用“醫(yī)療損害賠償”作案由，則極易給濫訴、纏訴的患者及其親屬提供便利，他們可能不顧現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和條件盲目要求醫(yī)生為其提供“無痛”治療。其實(shí)，這里的“醫(yī)療損害賠償”是以患者在通常情況下能夠接受并且不認(rèn)為是損害的合理醫(yī)療損害不賠償為前提和隱含條件的。

　　綜上所述，為了能更準(zhǔn)確地反映審判實(shí)踐中醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)并減少人們對(duì)案由的誤解，筆者認(rèn)為，醫(yī)療糾紛的案由定為“不合理（不當(dāng)）醫(yī)療損害賠償”似乎更為準(zhǔn)確、貼切。

　　三、不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時(shí)效的選擇和起算

　　我國《民法通則》規(guī)定了民事權(quán)利的兩類訴訟時(shí)效期間，即一般訴訟時(shí)效期間為二年和包括“身體受到傷害要求賠償?shù)摹睅追N特殊情況適用的特殊訴訟時(shí)效期間為一年。在通常情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間因醫(yī)療行為而建立醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，也就是說，正常情況下醫(yī)患之間只存在合同法律關(guān)系；然而，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中違反合同或法定義務(wù)給患者造成不合理醫(yī)療損害的同時(shí)不可避免地會(huì)侵害患者的生命、人身和精神健康等合法權(quán)益。可見，在不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件中，存在著違約責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任的競合。按照我國合同法第122條關(guān)于請(qǐng)求權(quán)競合時(shí)只能選擇其中一種請(qǐng)求權(quán)的規(guī)定，法官在醫(yī)療糾紛案件的審判實(shí)踐中應(yīng)該允許患者選擇更有利于自己的請(qǐng)求權(quán)即提起違約之訴或者侵權(quán)之訴。因此，只有當(dāng)患者選擇侵權(quán)作為訴因即僅以“身體受到傷害”要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償時(shí)才適用一年的特殊訴訟時(shí)效；如果當(dāng)患者選擇違約作為訴因，即以醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約造成患者人身和精神傷害要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償時(shí)，可適用二年的一般訴訟時(shí)效。否則，如果不分情況只要是因“身體受到傷害要求賠償?shù)摹保秃唵蔚匾宦蛇m用一年的特殊訴訟時(shí)效，不僅不利于保護(hù)作為弱者的患者和家屬的合法權(quán)益，而且可能有適用法律錯(cuò)誤之嫌。

　　關(guān)于不當(dāng)醫(yī)療損害賠償案件訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)問題。我國《民法通則》和《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見（試行）》（以下簡稱《意見》）對(duì)于人身損害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間已有明確規(guī)定，由醫(yī)療行為引起的不當(dāng)人身損害賠償應(yīng)該適用之；但由于醫(yī)患關(guān)系的特殊性，這些規(guī)定存在著不能有效保護(hù)患者（醫(yī)患關(guān)系中的弱者）利益和在審判實(shí)踐中難以操作和準(zhǔn)確把握的問題。《民法通則》第137條規(guī)定，訴訟時(shí)效期間從知道或應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算。《意見》第168條規(guī)定，人身損害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。在審判實(shí)踐中對(duì)于由醫(yī)療行為引起的不合理的人身損害賠償案件，如果完全適用上述規(guī)定，顯然不利于對(duì)作為弱者的患者利益的保護(hù)。因此，人民法院在審理醫(yī)療糾紛案件中，往往從有利于患者的角度出發(fā)，盡量不用“應(yīng)當(dāng)知道”的推定性語言來推定訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，而以患者實(shí)際確定自己受到的人身損害與醫(yī)療行為的因果關(guān)系時(shí)間作為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，并且主張由醫(yī)院承擔(dān)訴訟時(shí)效已經(jīng)屆滿的舉證責(zé)任。這樣，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說似乎不夠公平和合理。筆者認(rèn)為，審判實(shí)踐中這類不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)民事立法“效率優(yōu)先、兼顧公平”的精神和司法“保護(hù)弱勢群體”的理念，結(jié)合《民法通則》及其《意見》等的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)療糾紛的特殊性，公平合理地予以確定。

　　因此，在確定不當(dāng)醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)時(shí)，一方面應(yīng)該從損害后果（可表現(xiàn)為后遺癥、感染其它癥狀或疾病等）癥狀固定時(shí)開始計(jì)算訴訟時(shí)效，確定癥狀固定的證據(jù)包括成熟的醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)學(xué)規(guī)則、醫(yī)生證明、病歷、診療檢驗(yàn)單等；另一方面，還應(yīng)當(dāng)合理考慮訴訟時(shí)效的中止和中斷事由。如果有足夠的事實(shí)和理由確信患者在某一特定時(shí)間“應(yīng)當(dāng)知道”其身體所遭受的損害與醫(yī)療行為有因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)當(dāng)以這一特定時(shí)間作為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)。

　　四、關(guān)于醫(yī)生的告知義務(wù)和患者的知情同意權(quán)

　　醫(yī)生的告知義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員負(fù)有告知患者并使患者及其家屬充分理解將要實(shí)施的醫(yī)療行為及其風(fēng)險(xiǎn)，并征得患者同意的義務(wù)。而所謂患者的知情同意權(quán)，是指臨床上具備獨(dú)立判斷能力的患者，在非強(qiáng)制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的醫(yī)療信息，并在此基礎(chǔ)上對(duì)醫(yī)療人員制定的診療計(jì)劃自行決定取舍的一種權(quán)利。在現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系中，患者所享有的知情同意權(quán)，相對(duì)于醫(yī)療人員而言就是其承擔(dān)的告知和說明義務(wù)。醫(yī)療人員負(fù)有告知義務(wù)和患者享有知情同意權(quán)不僅僅是作為一項(xiàng)有利于達(dá)到醫(yī)療目的的措施而被國際醫(yī)學(xué)界所廣泛接受，而且體現(xiàn)了對(duì)患者人格尊嚴(yán)和個(gè)性化權(quán)利的尊重，也成為世界各國法律所確認(rèn)和保護(hù)的一對(duì)法定權(quán)利義務(wù)。

　　從法理上看，在醫(yī)療領(lǐng)域確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)是更有效地保護(hù)患者的生命權(quán)和身體健康權(quán)的有力武器，也是我們建立法治國家的應(yīng)有之義，因?yàn)樗ㄟ^確立醫(yī)生的告知義務(wù)來保證公民享有對(duì)其個(gè)人信息的知情權(quán)，即公民有權(quán)依法知悉有關(guān)自己各方面的情況。盡管醫(yī)療行為具有高度專業(yè)性、技術(shù)性的特點(diǎn)，醫(yī)療人員作為專家對(duì)醫(yī)療措施的提出和實(shí)施應(yīng)該具有一定的裁量權(quán)和決定權(quán)，在某些緊急和特殊情況下更是如此；但是醫(yī)療行為的實(shí)施結(jié)果必然給患者的生命和身體健康權(quán)益帶來影響、危險(xiǎn)甚至實(shí)際損害。因此，對(duì)于這些事關(guān)患者生命和身體健康的影響、危險(xiǎn)和實(shí)際損害，除非在醫(yī)療人員對(duì)其就診療方案的診療過程、療效、可能的并發(fā)癥、成功或失敗的機(jī)率等方面作出充分的說明，并且使患者或者其親屬能夠理解的基礎(chǔ)上，患者同意實(shí)施醫(yī)療行為并接受非醫(yī)療機(jī)構(gòu)方過失引起的不良醫(yī)療損害后果，否則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將因未盡告知義務(wù)而對(duì)患者及其家屬承擔(dān)侵權(quán)引起的不當(dāng)醫(yī)療損害的賠償責(zé)任。

　　從具體的成文法來看，確認(rèn)患者的知情同意權(quán)和醫(yī)生的告知義務(wù)完全具有法律依據(jù)。我國《民法通則》第98條明確規(guī)定公民享有生命健康權(quán)，因此，公民在醫(yī)療過程中知悉與其生命健康權(quán)相關(guān)的信息應(yīng)該是從該項(xiàng)權(quán)利中引申出來的自然權(quán)利。根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條的規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向病人或者其家屬介紹病情。國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第32條也明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意簽字。”該條文雖未對(duì)“特殊”加以解釋，但我們認(rèn)為“特殊”的范圍應(yīng)包括手術(shù)之外的對(duì)身體具有侵襲性的任何檢查或治療；并且從該條文可合乎邏輯地引申出醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)治療方案等的告知、說明義務(wù)。因?yàn)橐〉没颊呋蚣覍俚耐猓捅厝灰蛩麄儗?duì)治療的必須性、各種方案的療效和可能引起的后果等做出如實(shí)告知和詳細(xì)說明并由他們自行決定醫(yī)療行為和各種方案的取舍。2002年國務(wù)院頒行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條等有關(guān)條文更明確規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢；但是應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果；患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制各種病歷資料。

　　從醫(yī)生告知義務(wù)的具體內(nèi)容來看，主要包括診療范圍的告知、實(shí)施重大醫(yī)療行為前后的告知和轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診的告知及特定情況下醫(yī)生享有一定的裁量權(quán)（“不告知”）。首先，醫(yī)生在診療之前應(yīng)確定診療范圍，而此項(xiàng)范圍的確定應(yīng)事先征得病人同意。其次，在實(shí)施那些對(duì)患者的生命、身體、健康造成重大影響的醫(yī)療行為前，醫(yī)生應(yīng)將諸如手術(shù)、放射療法、化學(xué)療法、激光療法以及某些療效尚未得到驗(yàn)證的藥物療法所帶來的危險(xiǎn)與危害向患者包括其家屬進(jìn)行全面、真實(shí)、有效的說明，并在此基礎(chǔ)上取得患得的承諾。再次，實(shí)施醫(yī)療行為后的告知義務(wù)，如在主要的醫(yī)療行為實(shí)施后還應(yīng)告知患者可以或必須采取其它次要和輔助的醫(yī)療行為及其它有關(guān)注意事項(xiàng)。第四，根據(jù)誠實(shí)信用原則的要求，醫(yī)生在不具備治療條件或者治療效果不理想的情況下，有轉(zhuǎn)診的告知義務(wù)，即有義務(wù)勸導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院，否則，由此導(dǎo)致貽誤治療時(shí)機(jī)甚至醫(yī)療事故都應(yīng)承擔(dān)法定的各種責(zé)任。

　　綜上關(guān)于醫(yī)生告知義務(wù)的論述，筆者認(rèn)為，醫(yī)生的告知義務(wù)與醫(yī)生在治療過程中的謹(jǐn)慎和注意義務(wù)同等重要。在治療過程中醫(yī)生存在過錯(cuò)或其它不能免責(zé)的事由造成患者不當(dāng)醫(yī)療損害的，要依法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任；醫(yī)生在醫(yī)療行為的各個(gè)階段違反告知義務(wù)并由此造成患者不應(yīng)有的醫(yī)療損害的，同樣要依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。正因?yàn)槿绱耍疚牟艑⑵鋯为?dú)列為三大類造成不當(dāng)醫(yī)療損害的行為之一。

來源 ：《中經(jīng)BP社》