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寧波
生活飲用水申請書
（負責人）
（負責人）手機
（平方米）
申請許可項目：
類型：□集中式供水
□二次供水
□其他：；
附申報資料
頁數(shù)編號資料名稱
□1《生活飲用水衛(wèi)生許可申請表》；
□2、屬新、改、擴建工程的,須提供《建設項目設計衛(wèi)生審查認可書》與《建設項目竣工衛(wèi)生驗收認可書》；
□3、二次供水設施場所平面布局圖、供水形式圖及周圍環(huán)境條件等資料；
□4、法定代表人或負責人的身份證復印件（如申請人委托代理人辦理衛(wèi)生許可事項時,還應提供委托代理證明）；
□5、所用輸配水設備、防護材料、水處理材料化學處理劑等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復印件；
□6、水質(zhì)監(jiān)測報告及衛(wèi)生學評價報告；
□7、直接從事供、管水人員的健康證明/衛(wèi)生培訓合格證復印件或名單；
□8、經(jīng)營單位名稱預先核準通知書復印件或營業(yè)執(zhí)照復印件（副本）；
□9、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理人員名單；
□10、單位衛(wèi)生管理制度。
所附資料一式二份，均應使用A4規(guī)格紙張打印或復印，逐頁加蓋單位公章（或騎縫章），按順序裝訂成冊。
衛(wèi)生設施：
1.三防設施：配備紗門、紗窗或塑料門簾共（）個，木門下端裝有金屬防鼠板c
下水道出口處有金屬隔柵c滅蠅燈（）個；
2.消毒設施：消毒間（柜）（）臺（）立升洗消水池（）個紫外消毒燈（）個
3.保潔設施：布草間（柜）（）個保潔柜（）個
4.飲用水：c集中式供水（其中：管道分質(zhì)供水c）c二次供水c分散是供水
c其它
水質(zhì)符合國家《生活飲用水衛(wèi)生標準》是c否c
二次供水有完善的水源衛(wèi)生防護措施有c無c
5.集中空調(diào)通風系統(tǒng)：c有（定期清洗c無c）c無排氣扇（）個
6.廢棄物存放：密閉的廢棄物存放容器（）個，
7.從業(yè)人員更衣室（場所）c設有洗手消毒設施c
8.衛(wèi)生間：廁所為水沖式或外設c設有洗手設施c
其出口不得與食品加工間直接相通c
9.其它：
申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。
申請人（簽名）：法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽字）：
年月日
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