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醫療協議書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 146人看過


甲方:____________________

乙方:____________________


甲方因患疾病,需在乙方處診治。經雙方友好協商,達成如下協議,以便共同遵守:


一、甲方患有__________,自愿到乙方醫院醫治。


二、乙方承諾治愈甲方上述疾病,治療費用合計________元(包括診斷,治療,醫藥費用),該款甲方需在______月_____日付清。


三、甲方的權利和義務

1.甲方必須如實反映病情癥狀,以及提供原治療醫院的病歷及檢驗數據,并對其真實性負責。

2.甲方上述疾病自(乙方)面診斷之日起,在雙方約定的時間內未治愈的,甲方可享受乙方免費治愈為止。

3.甲方需嚴格按乙方的處方用藥和接受乙方的指導方法正確用藥,并定期想乙方反饋治療效果。如果甲方身體特別虛弱,則需要禁忌:煙酒,辛辣,禁房事______年。


四、乙方的權利和義務

1.乙方有權詳細了解甲方的病情的起因,癥狀及原治療醫院的病歷以檢驗數據,但有義務替甲方保密。

2.乙方保證甲方所患疾病在本協議簽訂之日起________個月內不復發或者無上述疾病陽性,如達到上述標準即視為甲方所患疾病已痊愈。


五、本協議經甲乙方雙方簽字蓋章后生效。在甲方治愈和乙方收取醫療費后,本協議失效。


六、本協議一式兩份,甲,乙雙方各一份。


甲方:________________(簽字)
乙方:________________(簽字)
日期:_______年_____月______日

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