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醫療糾紛申請書怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 135人看過

醫療糾紛行政調解申請書

申請人姓名性別民族出生年月日

聯系方式單位或住址

被申請人單位名稱

法定代表人職務聯系方式

委托代理人職務聯系方式單位地址

糾紛簡要情況

當事人申請事項:

行政調解人員已將調解的相關規定告知我,現自愿申請醫療糾紛行政調解。

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