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醫(yī)療糾紛申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 136人看過(guò)

醫(yī)療糾紛行政調(diào)解申請(qǐng)書(shū)

申請(qǐng)人姓名性別民族出生年月日

聯(lián)系方式單位或住址

被申請(qǐng)人單位名稱(chēng)

法定代表人職務(wù)聯(lián)系方式

委托代理人職務(wù)聯(lián)系方式單位地址

糾紛簡(jiǎn)要情況

當(dāng)事人申請(qǐng)事項(xiàng):

行政調(diào)解人員已將調(diào)解的相關(guān)規(guī)定告知我,現(xiàn)自愿申請(qǐng)醫(yī)療糾紛行政調(diào)解。

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