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寧波
參與活動人員個人安全保證書
本人自愿參加大學社團的活動，并保證本人身體和心理狀況適合參加本次活動，對本次活動的目的、性質(zhì)、目的地的情況以及可能的風險有清楚的了解，詳細閱讀并全部理解教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》(年____月____日生效)。在我參與該活動期間，本人保證將自覺遵守國家法律法規(guī)和學校紀律，嚴格執(zhí)行學校關于參與社團活動的各項規(guī)定。如出現(xiàn)下列情況，依據(jù)本責任書和有關規(guī)定處理：
1.本人財物的遺失、被盜、毀壞等經(jīng)濟損失由本人承擔;
2.由于本人過錯、不可抗力、意外事件導致的自身人身傷害依據(jù)《學生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條處理;
3.本人實施的違法行為或違反活動各項規(guī)定以及民族習慣等行為所造成的損失和引起的法律責任由本人承擔;
4.由于本人的過錯造成的第三方的人身傷害或經(jīng)濟損失由本人承擔。
本人已經(jīng)詳細閱讀并認可本責任書，對整體內(nèi)容和各項規(guī)定均無異議。
社團：(蓋章)
校社聯(lián)：(蓋章)
活動名稱：
活動成員簽字：
校團委意見：
(蓋章)
________年____月____日
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