原告:
住址:
被告:
住址:
訴訟請求:
一、賠償原告醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)共計(jì)______元;
二、賠償原告車輛損失費(fèi)______元;
三、判令被告向原告支付精神損害賠償費(fèi)_____元;
四、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
_____年____月____日下午____時(shí),當(dāng)原告在上班途中,騎車正常行經(jīng)_____路、________路路口時(shí),遭遇被告____駕駛的車(牌號為____)右轉(zhuǎn)彎撞擊,致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷,并致使原告的自行車嚴(yán)重?fù)p壞。事故發(fā)生后原告被送往市________醫(yī)院,經(jīng)門診診斷,造成原告頭部-底骨折,左顳頂頭皮下血腫等。后經(jīng)________公安分局交巡警支隊(duì)認(rèn)定,被告對上述事故承擔(dān)全部責(zé)任,原告無責(zé)任(見證據(jù)____)。原告又于____年____月____日,經(jīng)上海市道路交通事故鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“__________________,屬____級傷殘”(見證據(jù)____)。雙方就賠償事宜不能達(dá)成一致意見,交警出具了道路交通事故損害賠償調(diào)解終結(jié)書。
原告認(rèn)為:被告的行為顯然構(gòu)成對原告的侵權(quán),并且直接給原告造成了人身損害和經(jīng)濟(jì)損失,據(jù)此,原告為維護(hù)自身合法權(quán)益,依法提起訴訟,懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
________人民法院
原告:_________
_____年____月____日
附:
起訴狀副本____份;
證據(jù)材料副本____份。
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