申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。
被申請人:××公司,地址:×××××××。
法定代表人:×××職務:
請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附:相關證據材料
申請人(簽字)××
申請日期:××××年××月××日
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