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寧波
黑戶上戶口申請書
我叫XX（有曾用名寫上曾用名），男（女），XX年XX月XX日生于北京（如生于外地寫外地省市），戶口在東城XX胡同XX號，XX年參加工作現在XX當工人（或因XX原因無業，現在XX做臨時工）（說明：如系由外地戶口來京、復員轉業、本市農轉業、刑滿釋放等情況，寫清楚何年、由何地、根據何原因、經何部門批準來京的情況）我于XX年XX月與XX結婚，系原配夫妻（或不是原配夫妻、XX是初婚、XX是再婚）XX（有曾用名寫上曾用名）生于XX年XX月XX日，戶口在XX省XX市（縣）XX鄉（鎮）XX村XX號（即投靠人戶口本上的準備地址），為農業戶口（或非農業戶口，并寫清在外地的職業狀況）我們于XX年XX月XX日在XX醫院生兒子（女兒）XX（有曾用名寫上曾用名），孩子的戶口在XX為農業戶口（或非農業戶口），現未上學（或在XX學校上XX年級、待業等實際狀況）（說明：生幾個孩子均按上面敘述要求介紹，1980年以后生育二胎以上的，要講清楚是否違反計劃生育，即何原因發二胎準生證或被處罰處理的情況）
因XX（指困難原因，包括何時來京，在京職業狀況），我申請將XX戶口遷到北京投靠我生活，望公安部門批準。
申請人：XXX
XX年XX月XX日
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