消毒器械新產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表

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　　│新產(chǎn)品名稱　　　│　　中文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　　英文　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　 型 號　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　生產(chǎn)企業(yè)　　│　 中　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　 英　文　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　 地　址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│生產(chǎn)國（地│　　　　　　　│
　　│　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│區(qū)）　　　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│　聯(lián)系電話　│　　　　　　　　　　　　　　　　│聯(lián)系人　　│　　　　　　　│
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　　│　委托代理單位　│名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│名　 稱　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　在華責(zé)任單位　├──────┼──────────────────────────────┤
　　│　　　　　　　　│地　 址　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│聯(lián)系電話　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│　聯(lián)系人　│　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　│傳　 真　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│　郵 編　 │　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保證書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│　 本產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證：本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，復(fù)印件和原件一致，所附 │
　　│資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢測該產(chǎn)品得到的數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此│
　　│造成的一切后果。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　生產(chǎn)企業(yè)(簽章)　　　　　　　法定代表人(簽字)　　　　　　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　│
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　　│所附資料(請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“√”)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│1、消毒器械新產(chǎn)品衛(wèi)生行政許可申請表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│2、研制報(bào)告　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│3、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖及作用原理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│4、生產(chǎn)工藝簡述及簡圖　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│5、作用原理及檢驗(yàn)方法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│6、企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（進(jìn)口產(chǎn)品提供質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│7、產(chǎn)品使用說明書和銘牌　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│8、國內(nèi)外的文獻(xiàn)資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│9、進(jìn)口產(chǎn)品提供產(chǎn)品生產(chǎn)國（地區(qū)）允許生產(chǎn)銷售的證明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│10、代理申報(bào)的，提供委托代理證明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│11、可能有助于產(chǎn)品評審的其它資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　│12、另附未啟啟封樣品小包裝1件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　│其它需要說明的問題　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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