原告:
住所地:
身份證號:
被告一:
住所地:
身份證號:
被告二:
住所地:
身份證號:
請求事項:
1、判令被告賠償原告護(hù)理費______元;住院火食補助費______元;營養(yǎng)費______元;交通費______元;傷殘鑒定費______元。
2、判令被告賠償原告殘疾賠償金______元,精神損害撫慰金______元。
3、判令被告支付原告出院后已經(jīng)實際發(fā)生的后續(xù)治療費______元。以上各項賠付共計______元。
4、判令由被告承擔(dān)原告因手術(shù)安裝內(nèi)置固定鋼板,后期需要取出時的醫(yī)療費用及其他必要的費用。
5、判令保留原告由于交通事故引發(fā)的后遺癥、并發(fā)癥,向被告另行起訴的權(quán)利。
6、訴訟費由被告支付。
事實和理由:
_____年____月____日____時____分,被告______駕駛車牌號為______的小型客車,沿_____路行駛到移動公司路段時,違反禁令標(biāo)線指示掉頭,與______駕駛的車牌號為______的大型客車碰撞,致______公交車上的乘客______摔倒受傷,造成其鎖骨骨折,以及多處軟組織損傷,住院手術(shù)治療_____天出院。原告出院后生活不能自理(不能穿衣,翻身,洗漱和自我移動),原告因年齡偏大,鎖骨骨折手術(shù)后,仍感疼痛不適,尤其在天氣變化時疼痛加劇,活動功能不能完全恢復(fù),轉(zhuǎn)身,抬手受到限制,而且根本不能再提重物。致使原告無法再獨立生活。這不僅給原告帶來很大痛苦,也給家人帶來很大困難。原告于______年____月____日,經(jīng)________交通科學(xué)研究院司法鑒定中心傷殘評定,確認(rèn)“______右鎖骨骨折致十級傷殘,兩胸多發(fā)肋骨骨折致十級傷殘”。
經(jīng)公安交警出警現(xiàn)場勘察,交管部門認(rèn)定這起機動車交通事故由被告______負(fù)全部責(zé)任。
截止到目前,被告______已墊付原告住院期間的手術(shù)費,醫(yī)藥費,以及住院期間的護(hù)理費用共計______元。原告出院后的繼續(xù)治療以及其他費用均由原告自己承擔(dān)。后經(jīng)原告與被告就應(yīng)承擔(dān)的費用方面協(xié)議,未能達(dá)成一致。為保護(hù)公民的合法權(quán)利,特提起訴訟,請求人民法院依法判決,準(zhǔn)予原告以上訴訟請求。
此致
__________人民法院
具狀人:_________
_____年_____月_____日
附:
起訴狀副本____份;
證據(jù)材料副本____份。
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