原告:
住所地:
身份證號(hào):
被告一:
住所地:
身份證號(hào):
被告二:
住所地:
身份證號(hào):
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、判令被告賠償原告護(hù)理費(fèi)______元;住院火食補(bǔ)助費(fèi)______元;營(yíng)養(yǎng)費(fèi)______元;交通費(fèi)______元;傷殘鑒定費(fèi)______元。
2、判令被告賠償原告殘疾賠償金______元,精神損害撫慰金______元。
3、判令被告支付原告出院后已經(jīng)實(shí)際發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)______元。以上各項(xiàng)賠付共計(jì)______元。
4、判令由被告承擔(dān)原告因手術(shù)安裝內(nèi)置固定鋼板,后期需要取出時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用及其他必要的費(fèi)用。
5、判令保留原告由于交通事故引發(fā)的后遺癥、并發(fā)癥,向被告另行起訴的權(quán)利。
6、訴訟費(fèi)由被告支付。
事實(shí)和理由:
_____年____月____日____時(shí)____分,被告______駕駛車(chē)牌號(hào)為_(kāi)_____的小型客車(chē),沿_____路行駛到移動(dòng)公司路段時(shí),違反禁令標(biāo)線(xiàn)指示掉頭,與______駕駛的車(chē)牌號(hào)為_(kāi)_____的大型客車(chē)碰撞,致______公交車(chē)上的乘客______摔倒受傷,造成其鎖骨骨折,以及多處軟組織損傷,住院手術(shù)治療_____天出院。原告出院后生活不能自理(不能穿衣,翻身,洗漱和自我移動(dòng)),原告因年齡偏大,鎖骨骨折手術(shù)后,仍感疼痛不適,尤其在天氣變化時(shí)疼痛加劇,活動(dòng)功能不能完全恢復(fù),轉(zhuǎn)身,抬手受到限制,而且根本不能再提重物。致使原告無(wú)法再獨(dú)立生活。這不僅給原告帶來(lái)很大痛苦,也給家人帶來(lái)很大困難。原告于______年____月____日,經(jīng)________交通科學(xué)研究院司法鑒定中心傷殘?jiān)u定,確認(rèn)“______右鎖骨骨折致十級(jí)傷殘,兩胸多發(fā)肋骨骨折致十級(jí)傷殘”。
經(jīng)公安交警出警現(xiàn)場(chǎng)勘察,交管部門(mén)認(rèn)定這起機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故由被告______負(fù)全部責(zé)任。
截止到目前,被告______已墊付原告住院期間的手術(shù)費(fèi),醫(yī)藥費(fèi),以及住院期間的護(hù)理費(fèi)用共計(jì)______元。原告出院后的繼續(xù)治療以及其他費(fèi)用均由原告自己承擔(dān)。后經(jīng)原告與被告就應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用方面協(xié)議,未能達(dá)成一致。為保護(hù)公民的合法權(quán)利,特提起訴訟,請(qǐng)求人民法院依法判決,準(zhǔn)予原告以上訴訟請(qǐng)求。
此致
__________人民法院
具狀人:_________
_____年_____月_____日
附:
起訴狀副本____份;
證據(jù)材料副本____份。
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