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行政起訴狀范本新

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 121人看過

原告

被告

法定代表人:

訴訟請求:

1、請求法院依法撤銷被告(_______)_____衛字第_____號行政處罰決定;

2、判令被告承擔訴訟費用

事實與理由:

原告________,于______年____月____日,給患者______注射青霉素時,由于自己熟識______,并由_______自述多次注射青霉素無過敏反應,在沒有皮試的情況下為______注射青霉素,導致_____, ____分鐘后產生輸液反應,______分鐘后搶救無效死亡。_____月_____日,_____市衛生醫療事故技術鑒定委員會做出鑒定結論,認為原告行為為醫療事故。原告對此無異議。_____月_____日,被告______市衛生局依據《醫療事故處理辦法》第22條規定,給予原告以下處理決定:

(1)給予死者家屬經濟補償費________元;

(2)吊銷行醫資格。原告對此決定不服,認為被告適用法律錯誤,應適用《醫療事故處理辦法》18條之提起規定。特提起訴訟,請人民法院依法予以支持。

此致

________人民法院

起訴人:_______________

_______年______月_____日

附:1、本訴狀副本_____份;

2、證據材料_____份。

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