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行政起訴狀范本新

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 120人看過(guò)

原告

被告

法定代表人:

訴訟請(qǐng)求:

1、請(qǐng)求法院依法撤銷被告(_______)_____衛(wèi)字第_____號(hào)行政處罰決定;

2、判令被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用

事實(shí)與理由:

原告________,于______年____月____日,給患者_(dá)_____注射青霉素時(shí),由于自己熟識(shí)______,并由_______自述多次注射青霉素?zé)o過(guò)敏反應(yīng),在沒(méi)有皮試的情況下為______注射青霉素,導(dǎo)致_____, ____分鐘后產(chǎn)生輸液反應(yīng),______分鐘后搶救無(wú)效死亡。_____月_____日,_____市衛(wèi)生醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)做出鑒定結(jié)論,認(rèn)為原告行為為醫(yī)療事故。原告對(duì)此無(wú)異議。_____月_____日,被告______市衛(wèi)生局依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》第22條規(guī)定,給予原告以下處理決定:

(1)給予死者家屬經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)________元;

(2)吊銷行醫(yī)資格。原告對(duì)此決定不服,認(rèn)為被告適用法律錯(cuò)誤,應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理辦法》18條之提起規(guī)定。特提起訴訟,請(qǐng)人民法院依法予以支持。

此致

________人民法院

起訴人:_______________

_______年______月_____日

附:1、本訴狀副本_____份;

2、證據(jù)材料_____份。

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