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工傷 申請書范文

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 148人看過

工傷認定申請書

申請人:陳某韉,男/女,漢族,生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

被申請人:XXXXXXX公司。

法定代表人:XXXX

委托代理人:有無都可

請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。

事實及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXXX,造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX.

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

此致

XXXXXX勞動和社會保障局

申請人:XXX

二OOX年XX月XX日

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