當(dāng)場(chǎng)處罰決定書(shū)

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　　　（此處印制公安機(jī)關(guān)名稱）　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 當(dāng)場(chǎng)處罰決定書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　編號(hào)：　　　│

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　　│被處罰人________________________________________________________________________│

　　│性別____________出生日期____________法定代表人__________________________________│

　　│身份證件種類及號(hào)碼______________________________________________________________│

　　│現(xiàn)住址__________________________________________________________________________│

　　│工作單位________________________________________________________________________│

　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根據(jù)________________________第____________條第____________款第____________項(xiàng)規(guī)定│

　　│，決定給予______________________________________________________________的處罰。│

　　│　　履行方式：_______________________________________________________________。 │

　　│　　被處罰人如不服本決定，可以在收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向____________________│

　　│_______申請(qǐng)行政復(fù)議或者在三個(gè)月內(nèi)依法向___________________人民法院提起行政訴訟。│

　　│　　處罰地點(diǎn)____________________________________________________________________│

　　│　　辦案人民警察（簽名或蓋章）__________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（處罰機(jī)關(guān)印章）　│

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　 │

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　　│被處罰人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　 年　 月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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