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寧波
學生意外傷害賠償協議書
甲方：受傷學生XX縣第X中學XX年級XX班XX(十五歲)，監護人XXX
乙方：XX縣第XX中學XX年級XX班學生XXX，監護人XXX
XXX、XXX兩學生于XXXX年XX月XX日XX時XX分后在本班教室進行摔跤玩鬧時，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關節滑脫移位。現經XX縣骨傷醫院半年來的醫治基本痊愈，合計醫治費用X萬X仟余元。現經雙方監護人自原、平等協商答成如下一至解決協議：
1、依據事故經過事實，各自應承擔一半的責任；
2、再由XXX監護人XXX補償XXX家醫藥費X仟(￥X000.00)元人民幣，加之前補償的X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬X仟(￥XX000.00)元；
3、此解決為這次意外傷害事故的最終解決，XXX家不再從任何渠道要求其它補、賠償；
4、XXX右腳今后功能的完全恢復由監護人XXX監護督促，XXX家不再承擔任何責任。
甲方XXX監護人：
乙方XXX監護人：
XXXX年XX月XX日
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