茲為養(yǎng)老事宜，雙方同意依本契約條款履行并簽立條款如下：

第一條甲方提供坐落于_________縣（市）_________路_________段_________巷_________弄_________號_________樓_________室，約_________坪之_________人房暨第九條所定之服務(wù)，乙方依第三條所定收費標(biāo)準(zhǔn)繳費進(jìn)住使用。

第二條本契約期間自簽訂之日起生效。

第三條乙方同意繳納保證金、養(yǎng)老費，其數(shù)額及繳費方式如下：

一、保證金：乙方應(yīng)于訂立契約時，一次繳足相當(dāng)于_________個月養(yǎng)老費之保證金人民幣（以下同）_________元整。乙方欠繳養(yǎng)老費或其它費用，或?qū)追截?fù)損害賠償責(zé)任時，甲方得定七日以上之期限通知乙方繳納，逾期仍不繳納者，甲方得于保證金內(nèi)扣抵，其不足數(shù)乙方仍應(yīng)依第六條補(bǔ)足。

二、養(yǎng)老費：每月_________元整，乙方最遲應(yīng)于進(jìn)住之日依當(dāng)月進(jìn)住日數(shù)繳納，并于嗣后每月____日按月繳納。本款養(yǎng)老費，包括膳食費、住宿費、服務(wù)費、維護(hù)費等惟不含第五條所應(yīng)自行負(fù)擔(dān)費用，其計費數(shù)額及內(nèi)容如下：

（1）膳食費：每月_________元，含每日早、中、晚三餐暨節(jié)慶加菜。

（2）住宿費：每月_________元，由甲方提供第一條所示之房間。

（3）服務(wù)費：每月_________元，依第九條規(guī)定應(yīng)由甲方提供服務(wù)之費用。

（4）維護(hù)費：每月_________元，用供房舍、電器、車輛、醫(yī)療器材等設(shè)備之維護(hù)。

第四條甲方得依消費者物價指數(shù)上漲逾一定幅度時，甲方得比照調(diào)整收費，但以消費者物價指數(shù)自原收費標(biāo)準(zhǔn)訂定日起上漲超過百分之_________時始得為之。調(diào)整收費后，消費者物價指數(shù)再度上漲超過百分之_________時，亦同。

甲方得依消費者物價指數(shù)下跌逾一定幅度時，甲方應(yīng)比照調(diào)整收費，但以消費者物價指數(shù)自原收費標(biāo)準(zhǔn)訂定日起下跌超過百分之_________時始得為之。調(diào)整收費后，消費者物價指數(shù)再度下跌超過百分之_________時，亦同。

第五條乙方應(yīng)自行負(fù)擔(dān)下列費用：

一、個人被服、日用品、營養(yǎng)品、紙尿褲等消耗品。

二、經(jīng)甲方許可配置之私用電器之電費。

三、私用電話之裝機(jī)費及通話費。

四、送外就醫(yī)或住院期間所需醫(yī)療費用及雇請看護(hù)人員之費用。

五、其它應(yīng)由乙方個人原因而生之費用。

第六條保證金扣抵達(dá)二分之一時，甲方得定一個月以內(nèi)之期限通知乙方補(bǔ)足。乙方逾期仍不補(bǔ)足者，甲方得終止契約。

第七條乙方外出或其它正當(dāng)理由而于院外生活、經(jīng)辦妥甲方所規(guī)定之手續(xù)者，得請求無息退還一定比例之膳食費。

第八條乙方應(yīng)于契約生效日起十五日內(nèi)進(jìn)住。逾期仍未進(jìn)住者，甲方得終止契約，并將乙方已繳費用無息退還。

甲方因應(yīng)乙方之特殊請求而為進(jìn)住之購置后，依前項終止契約所生之損害，得請求乙方賠償。

第九條甲方提供下列服務(wù)：

一、生活服務(wù)：膳食、被服洗滌、居住環(huán)境整理、聯(lián)系親友等日常生活事項或其它福利服務(wù)。

二、休閑服務(wù)：書報、雜志、電視、電影、音樂。宗教信仰、慶生會、社團(tuán)活動。戶外活動、旅游踏青、參觀訪問。（視情形另計費用）其它有益老人身心健康之活動。（視情形另計費用）

三、咨詢服務(wù)：心理衛(wèi)生之諮商、協(xié)談及座談。醫(yī)療保健之指導(dǎo)、問答及演講。前項所定服務(wù)之內(nèi)容詳如附件。乙方于締約時，如有醫(yī)療資料記載醫(yī)囑事項，得提供甲方為必要之照顧。

第十條乙方發(fā)生急、重病或其它緊急意外事故時，甲方應(yīng)采取適當(dāng)救護(hù)措施，并即通知緊急聯(lián)絡(luò)人，如有必要并應(yīng)即刻送醫(yī)治療。

甲方違背前項義務(wù)，致使乙方受有實際損害時，應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。

第十一條乙方就緊急事故、傷病處理或其它必要之養(yǎng)老事項之通知，指定為緊急聯(lián)絡(luò)人。

緊急聯(lián)絡(luò)人，就前項所定事項負(fù)有妥善處理之義務(wù)，并指定_________縣（市）_________路段_________巷_________弄_________號_________樓為甲方通知之處所。

緊急聯(lián)絡(luò)人經(jīng)甲方通知后未及時處理或甲方依上開緊急聯(lián)絡(luò)處所、電話或傳真而無法聯(lián)絡(luò)者，甲方得依當(dāng)時情形為必要之處置，緊急聯(lián)絡(luò)人、乙方或其繼承人不得提出異議或請求損害賠償。

緊急聯(lián)絡(luò)處所、電話或傳真如有變更，乙方或緊急聯(lián)絡(luò)人未即告知甲方，致甲方無法聯(lián)絡(luò)者，亦同。但甲方有故意或重大過失者不在此限。

第十二條乙方擅自變更使用甲方所提供之設(shè)施者，甲方得徑行回復(fù)或為其它必要之處置。因此所生費用或其它損害，甲方得檢附單據(jù)于乙方繳納之保證金內(nèi)扣抵。

乙方經(jīng)甲方同意變更使用其所提供之設(shè)施，或另行增設(shè)新設(shè)施其費用應(yīng)由乙方自行負(fù)責(zé)，且該等經(jīng)變更或新增之設(shè)施于契約期滿或終止時，甲方得為必要之處置，乙方不得拆除及請求賠償。

第十三條乙方有下列情形之一者，甲方應(yīng)先予制止，無效后再予終止契約：

一、訂立契約時，以詐術(shù)使甲方誤信其符合進(jìn)住條件，或為其它虛偽之意思表示，使甲方誤信而有受損害之虞者。

二、患有精神病、法定傳染病，或其它健康狀況改變，或喪失生活自理能力，致不符合進(jìn)住條件者。但甲方于契約終止后，經(jīng)乙方或其家屬、緊急聯(lián)絡(luò)人、連帶保證人請求者，應(yīng)協(xié)助轉(zhuǎn)送乙方至其它機(jī)構(gòu)養(yǎng)護(hù)或醫(yī)療。

三、擅自讓與他人住用者。

四、違反甲方規(guī)定留宿親友，經(jīng)警告三次仍不改善者。

五、無正當(dāng)理由而于院外生活連續(xù)達(dá)兩個月以上或一年內(nèi)空置寢室累積達(dá)三個月者。

六、故意毀損甲方之設(shè)備或物品，情節(jié)重大者。

七、違反規(guī)定使用甲方設(shè)備，致妨礙公共安全或衛(wèi)生，情節(jié)嚴(yán)重者。

八、受有期徒刑以上刑之宣告確定，而未諭知緩刑或未準(zhǔn)易科罰金者。

九、斗毆、吸毒、竊盜、妨害風(fēng)化而有嚴(yán)重影響公共秩序或安寧等情事者。

十、持有槍炮、彈藥、刀械、毒品或其它嚴(yán)重妨礙公共安全之物品者。

十一、與其它養(yǎng)老者發(fā)生嚴(yán)重爭執(zhí)，經(jīng)甲方以換房或其它方式勸解仍未改善，致影響團(tuán)體生活者。

第十四條甲方非因第六條、第八條或第十三條所定情況之一，不得終止契約。

當(dāng)養(yǎng)老契約終止后，老人倘無法自立生活，甲方應(yīng)予妥適轉(zhuǎn)介至適當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，若有老人福利法第二十七條之原因者，地方政府得依法予以適當(dāng)安置。

乙、丙方得終止契約，但由乙方為之者，以為丙方之利益為限，并應(yīng)于一個月前通知甲方。

第十五條甲方有下列情形之一者，乙方得不經(jīng)前條第三項后段之期限，徑行通知終止契約。

一、甲方或其代理人于訂立契約時為虛偽之意思表示，使乙方誤信而有受損害之虞者。

二、甲方之受雇人或其代理人對于乙方實施暴行或有重大侮辱之行為者。

三、甲方之受雇人、代理人或其它養(yǎng)老者患有法定傳染病，有傳染之虞者。但甲方已將該受雇人、代理人或養(yǎng)老者送醫(yī)診治，并證明已無傳染之處者，不在此限。

四、甲方提供乙方居住或生活之處所，危害乙方之安全或健康，或有危害之虞者。

五、甲方未依第九條之約定，提供相當(dāng)品質(zhì)之服務(wù)，經(jīng)全體養(yǎng)老者二分之一以上決議通知甲方改善，無效果者。

第十六條契約期限屆滿或終止時，甲方應(yīng)于乙方騰空遷出養(yǎng)老處所后，并將乙方所繳保證金扣除乙方積欠之費用或應(yīng)負(fù)擔(dān)之損害賠償之余額無息返還之。但乙方經(jīng)甲方同意所變更或新增之設(shè)施，不得拆除，并不得請求賠償。

契約終止時，甲方應(yīng)將乙方已繳當(dāng)月養(yǎng)老費按契約終止后之日數(shù)比例退還之。

乙方依前條第五款終止契約者，甲方應(yīng)按_________個月份之養(yǎng)老費計付違約金。

第十七條乙方于契約期限屆滿或終止時，除經(jīng)甲方書面同意續(xù)約外，應(yīng)于七日內(nèi)遷出養(yǎng)老處所并回復(fù)原狀。如不按期遷出者，甲方得按一定比例向乙方請求依養(yǎng)老費倍計算之違約金至遷出之日為止，乙方及連帶保證人絕無異議。

乙方于遷出養(yǎng)老處所后，所遺留之物品將先集中保管，并催告限期取回，逾期仍未取回時，視為乙方已拋棄，同意甲方任意處置。

第十八條乙方于契約存續(xù)期間死亡者，契約即為終止，乙方之遺體及其遺留財物依其所立遺囑處理之。如無立遺囑者得依甲方慣例處理之。

甲方非因重大過失不知乙方立有遺囑或有嗣后撤回遺囑之全部或一部或有民法所定視為撤回之事由者，緊急聯(lián)絡(luò)人或乙方之繼承人對于甲方所為之處置不得異議。

無第一項之遺囑者，緊急聯(lián)絡(luò)人乙方繼承人或家屬于甲方通知十二小時內(nèi)應(yīng)即領(lǐng)回乙方之遺體，未領(lǐng)回前，甲方得將遺體徑送殯儀館或移至太平間暫厝。緊急聯(lián)絡(luò)人或乙方繼承人或家屬拒不領(lǐng)回者，或無該等人時，甲方應(yīng)報請當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)核定處理之。但意外死亡者，甲方應(yīng)即報警轉(zhuǎn)請檢察官辦理相驗手續(xù)。

甲方依前三項規(guī)定處理乙方遺體所需必要費用，得于保證金或乙方遺留之財產(chǎn)扣抵之，如有不足，甲方得請求連帶保證人或乙方之繼承人償還。

乙方死亡時如無扶養(yǎng)義務(wù)之親屬或扶養(yǎng)義務(wù)之親屬無扶養(yǎng)能力時，當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)或福利機(jī)構(gòu)應(yīng)為其辦理喪葬，所需費用，由其遺產(chǎn)負(fù)擔(dān)之，無遺產(chǎn)時，由當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)或福利機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)之。

無第一項之遺囑而連帶保證人、未依甲方所定期限會同乙方之繼承人處理遺物時，甲方得依民法及有關(guān)法令規(guī)定處理之。

第十九條甲、乙雙方依本契約所訂附件以及經(jīng)乙方審閱之進(jìn)住規(guī)定，視為契約之一部份，與契約有同一效力。

第二十條乙方連帶保證人對于乙方欠繳之一切費用及第十七條之違約金、第十八條之費用或其它損害賠償，應(yīng)負(fù)連帶清償責(zé)任。

第二十一條本契約未盡事宜，悉依相關(guān)法令處理，并得由甲、乙雙方隨時協(xié)議補(bǔ)充之。

第二十二條本契約書一式_________份，經(jīng)甲、乙雙方及乙方連帶保證人、緊急聯(lián)絡(luò)人簽名或蓋章后生效，各執(zhí)一份為憑。如送法院公證，其所需費用除另有約定外，由甲、乙雙方平均分擔(dān)。

甲方（蓋章）：___________乙方（簽字）：_________

負(fù)責(zé)人（簽字）：_________

________年____月____日________年____月____日