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寧波
工傷鑒定申請(qǐng)書模板
申請(qǐng)人：陳XXX，男/女，漢族，生于________年____月X____日，住XXXX.
被申請(qǐng)人：XXXXXXX公司。
法定代表人：XXXX
委托代理人：有無都可
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人XXXXX的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：XXX公司于________年____月____日聘請(qǐng)申請(qǐng)人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于________年____月____日在XXXXXX工作過程中，因XXXXX導(dǎo)致陳XXXXXXXXXXXX，造成申請(qǐng)人陳XX受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：XXXXXXXXXXX.
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
此致
XXXXXX勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：XXX
________年____月____日
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