申請人:陳XXX,男/女,漢族,生于________年____月X____日,住XXXX.
被申請人:XXXXXXX公司。
法定代表人:XXXX
委托代理人:有無都可
請求事項:依法認定申請人XXXXX的受傷為工傷。
事實及理由:XXX公司于________年____月____日聘請申請人陳XXXX到該公司從事XXXXX工作。陳XXX于________年____月____日在XXXXXX工作過程中,因XXXXX導致陳XXXXXXXXXXXX,造成申請人陳XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:XXXXXXXXXXX.
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
此致
XXXXXX勞動和社會保障局
申請人:XXX
________年____月____日
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