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寧波
醫(yī)院收費(fèi)許可證申請(qǐng)書
_________物價(jià)局：
我單位系xxx衛(wèi)生局批準(zhǔn)成立的xxx衛(wèi)生院，地址為xxx，法人代表xxx，原收費(fèi)許可證有效期________年____月至________年____月，在這三年里我們嚴(yán)格按照本證確認(rèn)的收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)范圍實(shí)施了有關(guān)收費(fèi)。現(xiàn)要到期，根據(jù)xxx物價(jià)局文件的有關(guān)規(guī)定現(xiàn)需要換發(fā)新證。
原收費(fèi)許可證的正本證號(hào)為xxx，副本證號(hào)為xxx，________年度已年審合格。按照《山西省物價(jià)局、衛(wèi)生廳晉價(jià)行字（）135號(hào)文件》申請(qǐng)收費(fèi)項(xiàng)目為：
一、綜合醫(yī)療服務(wù)類61項(xiàng)
二、醫(yī)技診療類128項(xiàng)
三、臨床診療類357項(xiàng)
四、中醫(yī)及民族醫(yī)診療類60項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：執(zhí)行三類價(jià)格的90%.以上申請(qǐng)如無不妥，請(qǐng)批復(fù)。
xxx衛(wèi)生院
_________年____月____日
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