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寧波
意外保險(xiǎn)申請(qǐng)書
身故（）殘疾（）重大疾病（）其它（）
若是，請(qǐng)具體說(shuō)明：
關(guān)系
□父母/子女□監(jiān)護(hù)人
1.本人保證在理賠申請(qǐng)書上所填寫內(nèi)容詳盡確實(shí)；
2.本人同意任何單位或個(gè)人均可向中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司提供與此次理賠申請(qǐng)有關(guān)的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；
3.本人同意自行負(fù)責(zé)因帳號(hào)提供錯(cuò)誤導(dǎo)致劃帳不成功的后果；
4.本人同意承擔(dān)因報(bào)案通知延遲致使本次事故保險(xiǎn)責(zé)任無(wú)法確定的相關(guān)責(zé)任；
5.本人所提供的全部個(gè)人資料，僅限于平安集團(tuán)（指中國(guó)平安保險(xiǎn)（集團(tuán)）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認(rèn)為業(yè)務(wù)必要而委托的第三方為本人提供高質(zhì)量的客戶服務(wù)及推薦產(chǎn)品之用。平安集團(tuán)及必要的第三方對(duì)本人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。
申請(qǐng)人簽字：
________年____月____日
投保單位蓋章：________年____月____日
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