扣留/收繳護(hù)照、證件決定書(shū)

　　

　　

　　

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　　│　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機(jī)關(guān)名稱(chēng)）　　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　 扣留/收繳護(hù)照、證件決定書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　 ）扣字[　　]第　號(hào)│

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　　│案　 由_________________________________________________________________________│

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　　│證件持有人______________________性別___________出生日期_________________________│

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　　│國(guó)籍/地區(qū)_______________________________________________________________________│

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　　│護(hù)照/證件種類(lèi)、號(hào)碼_____________________________________________________________│

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　　│證件有效期限____________________________________________________________________│

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　　│境內(nèi)居住地______________________________________________________________________│

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　　│辦案單位________________________________________________________________________│

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　　│承辦人__________________________________________________________________________│

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　　│批準(zhǔn)人__________________________________________________________________________│

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　　│填發(fā)人__________________________________________________________________________│

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　　│填發(fā)日期________________________________________________________________________│

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　　│　　　　　　　　　　　　　 （此處印制公安機(jī)關(guān)名稱(chēng)）　　　　　　　　　　　　　　 │

　　│　　　　　　　　　　　　 扣留/收繳護(hù)照、證件決定書(shū)　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　 ）扣字[　　]第　號(hào) │

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　　│　　證件持有人______________________性別___________出生日期_____________________│

　　│國(guó)籍/地區(qū)______________________境內(nèi)居住地_______________________________________│

　　│護(hù)照/證件種類(lèi)、號(hào)碼及有效期限___________________________________________________│

　　│　　因________________________________________________________________________，│

　　│根據(jù)__________________________________________________________________，決定將其│

　　│（護(hù)照/證件種類(lèi)及號(hào)碼）扣留/收繳。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　此文書(shū)可作為臨時(shí)身份證明，______________________日內(nèi)有效。　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安機(jī)關(guān)印章） │

　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　│

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　　│證件持有人（簽名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

　　│　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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