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寧波
先于支付申請書
申請人：xxx，男，漢族，xxxxxxxxx出生，身份證號：500xxxxxxxxxxx00xx01X，住重慶市xxxxxxxxxxxxxx7組
法定代理人：xxx，男，漢族，xxxxxxxxxxxx出生，身份證號：52xxxxxxxxxxxxxxx12，住重慶市xxxxxxxxxxxxxxxx7組，系原告父親
被申請人：xx，男，漢族，xxxxxxxxx出生，身份證號：6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx9，住xxxxxxxxxxxxxxxxxxx072號，系肇事車輛浙Bxxxxx號小型轎車駕駛人，聯系方式：xxxxxxxx
被申請人：xxx，男，漢族，xxxxxxxxx生，身份證號：3xxxxxxxxxxxxxx9，住xxxxxxxxxxxxxxxx71號，系肇事車輛浙Bxxxxxx號小型轎車所有人，聯系方式：15xxxxxxxxxx
被申請人：中國xx財產保險股份有限公司北侖支公司
住所地：xxxxxxxxxxxxxx
代表人：xxx，該公司經理，聯系方式：xxxxxx
申請事項
請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫藥費損失xxxxxxxx元。
事實和理由
申請人在________年____月____日18時32分許因被申請人全責引發的本起交通事故受傷，于當日被送往北侖區人民醫院搶救，經診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫，后轉上級醫院中國人民解放軍第一一三醫院繼續治療，至今仍處昏迷中，短短數日已花費醫藥費xxxxxxxx元。申請人的法定代理人因經濟緊張、救子為切特向被申請人請求先行支付醫藥費，被申請人不予理會，雙方無法達成一致，申請人就與被申請人機動車道路交通事故責任賠償糾紛一案，已于________年____月____日向貴院提出訴前財產保全申請，貴院于當日作出（）甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人xxx所有的魯QVAxx0號轎車一輛（保全金額5萬元），申請人后又于________年____月____日向貴院起訴。目前申請人尚在高壓氧搶救之中，命懸一線、危在旦夕，其法定代理人已無力繳納巨額醫藥費，情況急迫。
申請人特依據相關法律規定，按照申請人的實際情況，請求人民法院先予執行上述請求，以解決申請人的緊急困難。
此致
________區人民法院
申請人：
________年____月____日
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