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工傷傷殘 申請書

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 143人看過

申請人:________,身份證號:XXXX

申請事項:傷殘等級鑒定

申請人于________年____月到XX醫院做腳趾整形美容手術時,因醫院方的原因造成醫療事故,致使申請人的兩腳趾被截除,現申請法醫對申請人的上述傷害情況進行傷殘等級鑒定。

此致

XX人民法院

申請人:________

________年____月____日

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