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復議申請書范本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 160人看過

申請人:姓名___________性別________年齡___________職業______________

住址:__________________________(法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負責人姓名____________職務______________)

法定(委托)代理人:姓名___________單位_____________住址___________

聯系電話:______________________

被申請人:名稱_______________地址____________________

申請人不服被申請人(具體行政行為)現申請行政復議。

行政復議請求:_________________________

事實和理由:___________________________

此致

(行政復議機關全稱)

申請人:(簽名或蓋章)

________年____月____日

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