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寧波
復(fù)議申請書范本
申請人：姓名___________性別________年齡___________職業(yè)______________
住址：__________________________（法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人姓名____________職務(wù)______________）
法定（委托）代理人：姓名___________單位_____________住址___________
聯(lián)系電話：______________________
被申請人：名稱_______________地址____________________
申請人不服被申請人（具體行政行為）現(xiàn)申請行政復(fù)議。
行政復(fù)議請求：_________________________
事實(shí)和理由：___________________________
此致
（行政復(fù)議機(jī)關(guān)全稱）
申請人：（簽名或蓋章）
________年____月____日
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