申請人:姓名___________性別________年齡___________職業______________
住址:__________________________(法人或者其他組織名稱______________住所_______________法定代表人或者主要負責人姓名____________職務______________)
法定(委托)代理人:姓名___________單位_____________住址___________
聯系電話:______________________
被申請人:名稱_______________地址____________________
申請人不服被申請人(具體行政行為)現申請行政復議。
行政復議請求:_________________________
事實和理由:___________________________
此致
(行政復議機關全稱)
申請人:(簽名或蓋章)
________年____月____日
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