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民事調(diào)解申請(qǐng)書范文

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 159人看過

xx縣公安局xx派出所:

本人李xx,系永建轄區(qū)xx村委會(huì)xxx村村民,________年____月____日21時(shí)許,本村村民楊xx及家人因口角和我發(fā)生爭(zhēng)吵,隨后,楊xx及家人用木棒將我打傷,導(dǎo)致我受傷。受傷后我被送到巍山民康醫(yī)院和大理州人民醫(yī)院住院治療,花去醫(yī)療費(fèi)87911.04元,還產(chǎn)生了其他相關(guān)費(fèi)用。經(jīng)大理滇西司法鑒定中心(20XX)臨床鑒字第339號(hào)鑒定意見書及(20XX)臨床鑒字第340號(hào)鑒定意見書鑒定,我的傷情為輕傷,后續(xù)治療費(fèi)4500——5000元。

鑒于對(duì)方的犯罪行為給我的身心健康造成嚴(yán)重侵害,導(dǎo)致我產(chǎn)生了巨額醫(yī)藥費(fèi),對(duì)方至今也未積極墊付或賠償任何相關(guān)費(fèi)用。為定紛止?fàn)?,順?yīng)目前我國的“大調(diào)解”居民,構(gòu)建和諧社會(huì),我懇請(qǐng)你們幫助,對(duì)本案的醫(yī)療費(fèi)及其他費(fèi)用及相關(guān)賠償問題進(jìn)行調(diào)解。

特此申請(qǐng)。

此呈

xx縣公安局xx派出所

申請(qǐng)人:

________年____月____日

該內(nèi)容對(duì)我有幫助 贊一個(gè)

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