委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(委托人為單位的,寫明單位名稱)
被委托人:姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、職業、住址。(被委托人是律師的,只寫姓名和所在律師事務所名稱)
委托人因XXXX(寫明案件性質及對方當事人)一案,委托XXX為XXXX(一審、二審或再審)的代理人(或辯護人),代理權限如下:
(委托刑事案件的辯護人,只寫“為被告人XXX(姓名)XXX一案第X審進行辯護”)
(委托經濟、民事、行政等案件代理人的,須寫明代理權限,特別授權的,應寫明授權的具體范圍,如代為起訴、提出反訴、進行和解、撤訴、上訴、簽收法律文書等)
委托人:(簽名或蓋章)
被委托人:(簽名或蓋章)
________年____月____日
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