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黃奕祥:構(gòu)建多層次監(jiān)管體系 織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)

來源: 律霸小編整理 · 2021-06-23 · 0人看過

構(gòu)建多層次監(jiān)管體系 織密醫(yī)療保障基金安全網(wǎng)

中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授 黃奕祥

  近日,我國醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管方面的首部行政法規(guī),即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)正式出臺(tái)。《條例》公布實(shí)施,對于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管、保障基金安全、發(fā)揮基金效用和維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益,意義重大。《條例》是我國邁入全民醫(yī)療保障之后,緊緊圍繞新時(shí)代國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的戰(zhàn)略要求,加強(qiáng)和創(chuàng)新社會(huì)治理,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化的重要舉措。“兩江”醫(yī)改以來,我國快速發(fā)展的醫(yī)療保障事業(yè)缺乏專門的法律法規(guī),醫(yī)療保障基金監(jiān)管成為社會(huì)保障治理中最復(fù)雜也是最薄弱的環(huán)節(jié)。2018年國家醫(yī)療保障局組建之后,兩年多時(shí)間公布了數(shù)十起欺詐騙取醫(yī)療保障基金的典型案例,反映出個(gè)人和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象嚴(yán)重,騙保手段層出不窮、花樣不斷翻新,成為啃食廣大民眾“救命錢”的社會(huì)毒瘤。制定醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管法律法規(guī)勢在必行。總體來說,《條例》出臺(tái)旨在構(gòu)建我國多層次的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管體系、織密醫(yī)療保障基金安全之網(wǎng),主要體現(xiàn)在以下四點(diǎn):

  一、建設(shè)監(jiān)管組織框架,主體明確且突出聯(lián)合監(jiān)管

  國家醫(yī)療保障局組建僅兩年多,實(shí)際工作中面臨很多亟需解決的問題,建設(shè)監(jiān)管組織體系框架,是醫(yī)療保障基金有效使用和監(jiān)管的首要工作。《條例》在總則部分將醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管組織體系和監(jiān)管格局確定下來。監(jiān)管組織體系內(nèi)部主體明確、分工協(xié)作、聯(lián)監(jiān)聯(lián)管。一是上到國務(wù)院、下到縣級人民政府領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管工作,其中國家醫(yī)療保障局主管全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作,其他各級相關(guān)部門負(fù)責(zé)各自職責(zé)范圍內(nèi)的監(jiān)管工作;二是醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律,即通過建立健全行業(yè)規(guī)范,引導(dǎo)和約束醫(yī)藥服務(wù)行為合規(guī)合法;三是要求新聞媒體加強(qiáng)公益宣傳、實(shí)施正確的輿論監(jiān)督和報(bào)道導(dǎo)向;四是要求個(gè)人守信,實(shí)際上就是從法律角度要求全社會(huì)共同參與。

  二、指導(dǎo)基金正確使用,范圍明確且強(qiáng)調(diào)規(guī)范合法

  正確使用醫(yī)療保障基金,有章可循、有據(jù)可查,是保障基金使用行為合規(guī)合法,有效減少基金濫用、實(shí)施科學(xué)監(jiān)管的基礎(chǔ)性工作。《條例》明確規(guī)定,由國家醫(yī)療保障局依法組織制定醫(yī)療保障基金支付范圍,要求各級政府依法依規(guī)補(bǔ)充制定醫(yī)療保障基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。《條例》在強(qiáng)化醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)的同時(shí),在經(jīng)辦工作協(xié)商機(jī)制建設(shè)、經(jīng)辦活動(dòng)信息公開方式等方面,也有具體要求。《條例》對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理、內(nèi)部管理考核、財(cái)務(wù)信息數(shù)據(jù)公開等,都給出了具體的可操作指南。《條例》明確界定了醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的何種行為屬于違法,劃清了不能觸碰的“紅線”。

  三、建立健全監(jiān)管機(jī)制,多措并舉且重視渠道暢通

  《條例》強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門分工協(xié)作、相互配合,建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制。具體來說,在醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議制定和修訂、醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評估和監(jiān)控等方面,重點(diǎn)提出建立談判協(xié)商機(jī)制、建立數(shù)據(jù)和信息的交換和共享機(jī)制;在醫(yī)療保障基金使用現(xiàn)場督查、行政執(zhí)法、被執(zhí)法對象利益保障等方面,要求建立監(jiān)督檢查、證據(jù)核對、舉報(bào)投訴和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制;在醫(yī)療保障監(jiān)督管理信息發(fā)布等方面,既重視相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人信息保密,又著重規(guī)定建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的信用管理制度,即通過信用評價(jià)等級分級分類管理,順應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)治理要求,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金相關(guān)信息交互使用渠道暢通機(jī)制,進(jìn)而形成監(jiān)督管理的長效機(jī)制。

  四、清晰各方法律責(zé)任,處分明確且確保懲罰有效

  建立處分明確、懲罰有效的法律責(zé)任制度,是確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行的有力手段。《條例》明確了醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的不作為和違法行為的處罰方式和處罰力度。如騙取醫(yī)療保障基金支出的,不僅由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回,還要處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款,對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。《條例》對于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)療保障基金過程中的違法違規(guī)行為,如機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保障基金管理制度不規(guī)范、相關(guān)人員違法違規(guī)、機(jī)構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失、機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)療保障基金支出,都規(guī)定了非常清晰、嚴(yán)厲的定性處分和定量處罰,如解除服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格證、5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)等,對于造成醫(yī)療保障基金損失的,不僅責(zé)令退回,還規(guī)定了罰款。《條例》對于參保個(gè)人違法違規(guī)行為也明確了法律責(zé)任,如對于將醫(yī)療保障憑證借予他人使用、重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙保行為,給予責(zé)令退回醫(yī)療保障基金,處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。對各級醫(yī)療保障行政部門的不作為和違法行為,《條例》同時(shí)規(guī)定要依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。總之,《條例》對醫(yī)療保障各方主體均規(guī)定了清晰明確的法律責(zé)任和有效的處罰方式,做到了違法必處罰。

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  相關(guān)鏈接:

  李克強(qiáng)簽署國務(wù)院令 公布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》

  醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例

  司法部、國家醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)人就《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》答記者問

  鄭功成:用法治保障醫(yī)保基金安全

  張 卿:充分發(fā)揮醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作用 管好用好協(xié)議管理

  褚福靈:加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的全方位監(jiān)管 確保基金安全

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