第一章 總則
第二章 設(shè)置審批
第三章 執(zhí)業(yè)許可
第四章 采供血管理
第五章 監(jiān)督管理
第六章 罰則
第七章 附則
附件:獻血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)
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第一章 總則
第一條 根據(jù)《中華人民共和國獻血法》(以下簡稱《獻血法》)制定本辦法。
第二條 本辦法所稱血站是指不以營利為目的采集、制備、儲存血液,并向臨床提供血液的公益性衛(wèi)生機構(gòu)。
血液是指用于臨床的全血、成分血。
第三條 血站管理以省、自治區(qū)、直轄市為區(qū)域,實行統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)置血站、統(tǒng)一管理采供血和統(tǒng)一管理臨床用血的原則。
第四條 縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)血站的監(jiān)督管理工作。
第二章 設(shè)置審批
第五條 各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門根據(jù)本行政區(qū)域人口、醫(yī)療資源、臨床用血需要等實際情況和當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃,制定本行政區(qū)域血站設(shè)置規(guī)劃。
第六條 血站設(shè)置:
(一)血站分為血液中心、中心血站、基層血站或中心血庫等,負(fù)責(zé)指定的服務(wù)區(qū)域的采供血工作。
直轄市、省會市、自治區(qū)首府市設(shè)血液中心;設(shè)區(qū)的市設(shè)中心血站;縣及縣級市可以設(shè)基層血站或者中心血庫。
(二)血液中心或中心血站因采供血需要,經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),在轄區(qū)內(nèi)可設(shè)血站分站或采血點(室),隸屬于血液中心或中心血站。
第七條 血液中心的設(shè)置必須經(jīng)國務(wù)院衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn),中心血站、基層血站或中心血庫的設(shè)置必須經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。
第八條 設(shè)置血站,由籌建負(fù)責(zé)人申請;設(shè)置中心血庫,由醫(yī)療機構(gòu)法定代表人申請。
第九條 設(shè)置血站應(yīng)提交設(shè)置可行性研究報告,內(nèi)容包括:
(一)申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、簡歷、身份證號碼;
(二)擬設(shè)血站的名稱、規(guī)模、任務(wù)、功能、組織結(jié)構(gòu)、資金來源等;
(三)擬設(shè)血站服務(wù)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況、醫(yī)療用血需求情況、機構(gòu)運行的預(yù)測分析;
(四)擬設(shè)血站的選址和建筑設(shè)計平面圖;
(五)擬設(shè)血站將開展的業(yè)務(wù)項目、技術(shù)設(shè)備條件和技術(shù)人員配置的資料;
(六)審批機關(guān)規(guī)定提交的其他材料。
申請設(shè)置中心血庫的,還應(yīng)當(dāng)提交《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。
第十條 人民政府衛(wèi)生行政部門在接到設(shè)置申請后,應(yīng)在二十個工作日內(nèi)進行初步審查,并將審查意見和申請人提交的文件逐級上報。由負(fù)責(zé)批準(zhǔn)的人民政府衛(wèi)生行政部門在受理設(shè)置申請后三十個工作日內(nèi)進行審核,審核合格的發(fā)給相應(yīng)的設(shè)置批準(zhǔn)書。由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)置的報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。審核不合格的,將審核結(jié)果以書面形式通知申請人和當(dāng)?shù)厝嗣裾l(wèi)生行政部門。
第三章 執(zhí)業(yè)許可
第十一條 血站執(zhí)業(yè)以及中心血庫開展采供血業(yè)務(wù)必須經(jīng)執(zhí)業(yè)驗收及注冊登記,并分別領(lǐng)取《血站執(zhí)業(yè)許可證》或《中心血庫采供血許可證》后方可進行。
《血站執(zhí)業(yè)許可證》、《中心血庫采供血許可證》由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一監(jiān)制。
第十二條 血液中心的執(zhí)業(yè)驗收,由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門委托中國輸血協(xié)會進行。
中心血站、基層血站或者中心血庫的執(zhí)業(yè)驗收,由省級人民政府衛(wèi)生行政部門委托本省輸血協(xié)會進行。
驗收合格的出具合格證明,驗收不合格的書面通知申請人。未經(jīng)驗收合格的血站不得執(zhí)業(yè)。
《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。
第十三條 血站注冊登記機關(guān)為批準(zhǔn)其設(shè)置的人民政府衛(wèi)生行政部門。
第十四條 申請注冊登記的,應(yīng)向所在地人民政府衛(wèi)生行政部門提出申請,并提交下列文件:
(一)相應(yīng)的血站設(shè)置批準(zhǔn)書或《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》;
(二)血站或醫(yī)療機構(gòu)的名稱、地址、法定代表人姓名;
(三)血站執(zhí)業(yè)驗收合格證明;
(四)與其開展的業(yè)務(wù)相適應(yīng)的資金來源和驗資證明;
(五)執(zhí)業(yè)用房的產(chǎn)權(quán)證明或使用證明;
(六)采供血計劃報告書,包括采供血項目種類、采集和供應(yīng)血液范圍(服務(wù)半徑、服務(wù)方式)、供應(yīng)量(醫(yī)療機構(gòu)的用血計劃、項目、供應(yīng)量)等;
(七)血站的規(guī)章制度;
(八)審批機關(guān)規(guī)定提交的其他材料。
第十五條 人民政府衛(wèi)生行政部門在接到注冊登記申請二十個工作日內(nèi)簽署意見,并逐級上報,由負(fù)責(zé)批準(zhǔn)其設(shè)置的人民政府衛(wèi)生行政部門在受理注冊登記申請后十五個工作日內(nèi)進行審核。審核合格的,予以注冊登記,發(fā)給《血站執(zhí)業(yè)許可證》或《中心血庫采供血許可證》;審核不合格的,將審核結(jié)果和不予批準(zhǔn)的理由以書面形式通知申請人。
血液中心、中心血站、基層血站執(zhí)業(yè)許可證號為:省、自治區(qū)、直轄市簡稱,衛(wèi)血站字[年份]第×××號;中心血庫采供血許可證號為:省、自治區(qū)、直轄市簡稱,衛(wèi)血庫字[年份]第×××號。
第十六條 注冊登記的內(nèi)容:
(一)名稱、地址、法定代表人或主要負(fù)責(zé)人;
(二)采血項目及采血范圍;
(三)供血項目及供血范圍;
(四)資金、設(shè)備和執(zhí)業(yè)(業(yè)務(wù))用房證明;
(五)許可日期和許可證號。
第十七條 《血站執(zhí)業(yè)許可證》、《中心血庫采供血許可證》注冊登記的有效期為三年。血站和醫(yī)療機構(gòu)在注冊登記期滿前三個月,除執(zhí)行本辦法第十六條規(guī)定外,還應(yīng)提交血站規(guī)章制度的執(zhí)行情況及血液質(zhì)量情況的報告,辦理再次注冊登記。
第十八條 血站或中心血庫變更本辦法第十六條(一)、(二)、(三)項內(nèi)容,必須向當(dāng)?shù)厝嗣裾l(wèi)生行政部門提出申請,由當(dāng)?shù)厝嗣裾l(wèi)生行政部門逐級報原注冊登記機關(guān)辦理變更手續(xù)。變更注冊登記應(yīng)當(dāng)在三十個工作日內(nèi)完成。
第十九條 《血站執(zhí)業(yè)許可證》、《中心血庫采供血許可證》不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。《血站執(zhí)業(yè)許可證》、《中心血庫采供血許可證》遺失的,應(yīng)當(dāng)向注冊機關(guān)報告,并辦理有關(guān)手續(xù)。
第四章 采供血管理
第二十條 血站采供血必須嚴(yán)格遵守各項技術(shù)操作規(guī)程和制度。
第二十一條 未取得采供血許可的單位和個人,不得開展采供血業(yè)務(wù)。
第二十二條 血站必須按照注冊登記的項目、內(nèi)容、范圍,開展采供血業(yè)務(wù),并為獻血者提供各種安全、衛(wèi)生、便利的條件。
第二十三條 血站技術(shù)人員必須經(jīng)輸血業(yè)務(wù)知識技術(shù)考試,取得考試合格證書后方可上崗。
第二十四條 血站在采血前,必須按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的《獻血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》,對獻血者進行健康檢查,健康檢查不合格的,不得采集其血液。
《獻血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》見附件。
第二十五條 血站應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定,采集獻血者的血液,并在《無償獻血證》及獻血檔案中記錄獻血者的姓名、出生日期、血型、獻血時間、地點、獻血量、采血者簽字,并加蓋該血站采血專用章等。
嚴(yán)禁采集冒名頂替者的血液,嚴(yán)禁超量、頻繁采集血液。
第二十六條 血站采集血液后,對獻血者發(fā)給《無償獻血證》。《無償獻血證》由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制作,任何單位和個人不得偽造、涂改、出賣、轉(zhuǎn)讓、出借。
第二十七條 血站必須嚴(yán)格按照《獻血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》中的有關(guān)規(guī)定,對采集的血液進行檢驗,檢驗時必須使用有生產(chǎn)單位名稱、生產(chǎn)批準(zhǔn)文號和國家檢定合格的診斷試劑,保證血液質(zhì)量。檢驗項目不合格的,按照有關(guān)規(guī)定處理。
第二十八條 血站在采集檢驗標(biāo)本、采集血液和成分血分離時,必須使用有生產(chǎn)單位名稱、生產(chǎn)批準(zhǔn)文號和有效期內(nèi)的一次性注射器和采血器材,用后必須在血液管理監(jiān)督員監(jiān)督下按規(guī)定及時銷毀并作記錄,避免交叉感染。
第二十九條 血站應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的用血計劃,積極開展成分血制備,并指導(dǎo)臨床成分血的應(yīng)用。
血站不得單采原料血漿。
第三十條 血站應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)制度,改善技術(shù)條件和設(shè)備條件,向開展親友、社會互助獻血的醫(yī)療機構(gòu)提供方便、及時、安全的服務(wù)。
第三十一條 血源、采供血和檢測的原始記錄必須保存十年。血液檢驗(復(fù)檢)的全血標(biāo)本的保存期應(yīng)當(dāng)在全血有效期內(nèi);血清標(biāo)本的保存期應(yīng)在全血有效期滿后半年。
第三十二條 血液的包裝、儲存、運輸必須符合《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》的要求。血液包裝袋上必須標(biāo)明:
(一)血站的名稱及其許可證號;
(二)獻血者的姓名(或條形碼)、血型;
(三)血液品種;
(四)采血日期及時間;
(五)有效期及時間;
(六)血袋編號(或條形碼);
(七)儲存條件。
第三十三條 血站應(yīng)當(dāng)保證發(fā)出的血液質(zhì)量、品種、規(guī)格、數(shù)量無差錯。
未經(jīng)檢驗或者檢驗不合格的血液,不得向醫(yī)療機構(gòu)提供。
第三十四條 特殊血型需要從外省、自治區(qū)、直轄市調(diào)配血液的,由供需雙方省級人民政府衛(wèi)生行政部門協(xié)商后實施,實施中由需方血站對血液進行再次檢驗,保證血液質(zhì)量。
第三十五條 血站應(yīng)當(dāng)制定重大災(zāi)害事故的應(yīng)急采供血預(yù)案,并從血源、管理制度、技術(shù)能力和設(shè)備條件上保證預(yù)案的實施,滿足應(yīng)急用血的需要。
第三十六條 血站必須按照有關(guān)規(guī)定,認(rèn)真填寫采供血工作統(tǒng)計報表,及時準(zhǔn)確上報。
第三十七條 血站必須嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》及其實施辦法規(guī)定的疫情報告制度。
第三十八條 無償獻血的血液必須用于臨床,不得買賣。
血站必須嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)臨床用血收費的規(guī)定。
第三十九條 血站剩余成分血漿的處理,本省有血液制品生產(chǎn)單位的,由省人民政府衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)解決;省內(nèi)沒有血液制品生產(chǎn)單位的,由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)解決。
第五章 監(jiān)督管理
第四十條 縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門按照《獻血法》和本辦法的規(guī)定,負(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)血站進行監(jiān)督管理。
第四十一條 省、自治區(qū)、直轄市以上人民政府衛(wèi)生行政部門委托輸血協(xié)會成立由衛(wèi)生行政管理、血液管理、公共衛(wèi)生等有關(guān)專家組成的血液質(zhì)量管理委員會,接受同級人民政府衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo),對血站質(zhì)量管理、血液質(zhì)量進行檢查和技術(shù)指導(dǎo)。
第四十二條 設(shè)區(qū)的市級以上人民政府衛(wèi)生行政部門聘任血液管理監(jiān)督員,執(zhí)行同級人民政府衛(wèi)生行政部門交付的監(jiān)督管理任務(wù)。
第四十三條 省、自治區(qū)、直轄市以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定血液檢定機構(gòu),按照《獻血法》、《傳染病防治法》和本辦法對血站采集的血液質(zhì)量進行監(jiān)測,監(jiān)測結(jié)果報同級人民政府衛(wèi)生行政部門。
第四十四條 血站對省級血液檢定機構(gòu)出具的檢定結(jié)果不服,可以向國家血液檢定機構(gòu)(衛(wèi)生部臨床檢驗中心)申請復(fù)檢,國家血液檢定機構(gòu)出具的檢定結(jié)果為最終結(jié)果。
第四十五條 血液管理監(jiān)督員和血液檢定機構(gòu)有權(quán)對血站進行現(xiàn)場檢查,無償調(diào)閱有關(guān)資料,血站不得拒絕、隱匿或者隱瞞。血液管理監(jiān)督員和血液檢定機構(gòu)工作人員在履行職責(zé)時應(yīng)當(dāng)出示證件。
第六章 罰則
第四十六條 違反本辦法有關(guān)規(guī)定,非法組織他人出賣血液的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門視情節(jié)輕重,處以1000元至10萬元的罰款;構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第四十七條 違反本辦法有關(guān)規(guī)定,冒用、借用、租用他人獻血證件的,由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門視情節(jié)輕重,予以警告、處以100元至1000元的罰款。
第四十八條 對違反《獻血法》和本辦法的規(guī)定,未經(jīng)批準(zhǔn),擅自設(shè)置和開辦血站,非法采集、供應(yīng)或倒賣血液的,由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門予以取締,沒收擅自設(shè)置和開辦血站的全部財產(chǎn)和非法所得,并處以5萬元以上10萬元以下的罰款。造成經(jīng)血液途徑傳播疾病的傳播或者有傳播嚴(yán)重危險等危害,構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
第四十九條 對違反本辦法有關(guān)規(guī)定或者血液檢定機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果不合格的血站,由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門視情節(jié)予以警告、責(zé)令改正,并可以責(zé)令限期整頓。
第七章 附則
第五十條 本辦法實施前已經(jīng)執(zhí)業(yè)的血站,應(yīng)當(dāng)在本辦法實施后3個月內(nèi)提出申請,由相應(yīng)的人民政府衛(wèi)生行政部門按照本辦法有關(guān)規(guī)定補辦審批登記手續(xù)。對不符合規(guī)定的,應(yīng)當(dāng)關(guān)閉。
第五十一條 本辦法由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)解釋。
第五十二條 本辦法自1998年10月1日起施行,1993年3月20日頒布的第29號衛(wèi)生部令《采供血機構(gòu)和血液管理辦法》同時廢止。
附件:獻血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)
一、總則
1.為確保醫(yī)療用血的質(zhì)量,保證獻血者的身體健康和受血者的安全,獻血者每次獻血前須進行體格檢查和血液檢驗,獻出的血液必須按規(guī)定項目檢驗。
2.獻血者獻血前的體格檢查及血液檢驗以血站結(jié)果為準(zhǔn),有效期為兩周。
3.獻血者在獻血前要填寫“獻血登記表”、“健康情況征詢表”(見附表)。
4.非固定點獻血者只進行體格檢查和填寫“健康情況征詢表”(見附表)。
5.獻血者血液化驗初復(fù)檢不得用同一試劑廠生產(chǎn)的試劑,同一標(biāo)本的初復(fù)檢化驗不得由同一人進行。
二、獻血者體格檢查標(biāo)準(zhǔn)
1.年齡:18-55周歲。
2.體重:男≥50千克,女≥45千克。
3.血壓:12-20/8-12Kpa,脈壓差:≥4Kpa(千帕)。
或:90-140/60-90mmHg,脈壓差:≥30mmHg.
4.脈博:60-100次/分,高度耐力的運動員≥50次/分。
5.體溫正常。
6.皮膚無黃染,無創(chuàng)面感染,無大面積皮膚病,淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。
7.五官無嚴(yán)重疾病,鞏膜無黃染,甲狀腺不腫大。
8.四肢無嚴(yán)重殘疾,無嚴(yán)重功能性障礙及關(guān)節(jié)無紅腫。
9.胸部:心肺正常(心臟生理性雜音可視為正常)。
10.腹部:腹平軟、無腫塊、無壓痛、肝脾不腫大。
三、獻血者血液檢驗標(biāo)準(zhǔn)
1.血型:ABO血型(正反定型法)。
Rho(D)血型,在有條件的地區(qū)以及Rh陰性率高的地區(qū)作測定。
2.血比重篩選:硫酸酮法 男≥1.052 女≥1.050,或者比色法。
3.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)酮體粉法:陰性,或者賴式法:≤25單位。
4.乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)酶標(biāo)法:陰性(快速診斷法僅限于非固定采血點的初檢使用)。
5.丙型肝炎病毒抗體(HCV抗體)酶標(biāo)法:陰性。
6.艾滋病病毒抗體(HIV抗體)酶標(biāo)法:陰性。
7.梅毒試驗RPR法或TRUST法:陰性。
8.復(fù)檢上述1、3、4、5、6、7項。
9.甲型肝炎臨床治愈一年后連續(xù)三次每次間隔一個月化驗正常可參加獻血(以臨床化驗報告為準(zhǔn))。
10.瘧疾高發(fā)地區(qū)檢測瘧原蟲。
四、免疫接種后獻血的規(guī)定
1.接受麻疹、腮腺炎、黃熱病、脊髓灰質(zhì)炎活疫苗最后一次免疫接種二周后,或風(fēng)疹活疫苗、狂犬病疫苗最后一次免疫接種四周后可獻血;被狂犬咬傷后經(jīng)狂犬病疫苗最后一次免疫接種一年后方可獻血。
2.接受動物血清者于最后一次注射四周后方可獻血。
3.健康者接受乙型肝炎疫苗、甲型肝炎疫苗免疫接種不需推遲獻血。
五、有下列情況之一者暫不能獻血
1.半月內(nèi)拔牙或其他小手術(shù)者。
2.婦女月經(jīng)前后三天、妊娠期、流產(chǎn)后未滿六個月,分娩及哺乳期未滿一年者。
3.感冒、急性胃腸炎病愈未滿一周者,急性泌尿道感染病愈未滿一月者,肺炎病愈未滿三個月者。
4.某些傳染病:如痢疾病愈未滿半年者,傷寒病愈未滿一年者,布氏桿菌病愈未滿二年者,瘧疾病愈未滿三年者。
5.近五年內(nèi)輸注全血及血液成分者。
6.較大手術(shù)后未滿半年者,闌尾切除、疝修補術(shù)、扁桃體手術(shù)未滿三個月者。
7.皮膚局限性炎癥愈合后未滿一周者,廣泛性炎癥愈合后未滿兩周者。
六、有下列情況之一者不能獻血
1.性病、麻風(fēng)病和艾滋病患者及艾滋病病毒感染者。
2.肝炎病患者,乙型肝炎表面抗原陽性者,丙型肝炎抗體陽性者。
3.過敏性疾病及反復(fù)發(fā)作過敏患者,如經(jīng)常性蕁麻疹、支氣管哮喘、藥物過敏(單純性蕁麻疹不在急性發(fā)作期間可獻血)。
4.各種結(jié)核病患者,如肺結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核及骨結(jié)核等。
5.心血管疾病患者,如各種心臟病、高血壓、低血壓、心肌炎以及血栓性靜脈炎等。
6.呼吸系統(tǒng)疾病患者,如慢性支氣管炎、肺氣腫以及支氣管擴張肺功能不全。
7.消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)疾病患者,如較重的胃及十二指腸潰瘍、慢性胃腸炎、急慢性腎炎以及慢性泌尿道感染、腎病綜合癥、慢性胰腺炎。
8.血液病患者,如貧血、白血病、真性紅細(xì)胞增多癥及各種出、凝血性疾病。
9.內(nèi)分泌疾病或代謝障礙性疾病患者,如腦垂體及腎上腺疾病、甲亢、肢端肥大癥、尿崩癥及糖尿病。
10.器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神病患者,如腦炎、腦外傷后遺癥、癲癇、精神分裂癥、癔病、嚴(yán)重神經(jīng)衰弱等。
11.寄生蟲病及地方病患者,如黑熱病、血吸蟲病、絲蟲病、鉤蟲病、囊蟲病及肺吸蟲病、克山病和大骨節(jié)病等。
12.各種惡性腫瘤及影響健康的良性腫瘤患者。
13.做過切除胃、腎、脾等重要內(nèi)臟器官手術(shù)者。
14.慢性皮膚病患者,特別是傳染性、過敏性及炎癥性全身皮膚病,如黃癬、廣泛性濕疹及全身性牛皮癬等。
15.眼科疾病患者,如角膜炎、虹膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視。
16.自身免疫性疾病及膠原性疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。
17.有吸毒史者。
18.同性戀者、多個性伴侶者。
19.體檢醫(yī)生認(rèn)為不能獻血的其它疾病患者。
本標(biāo)準(zhǔn)自1998年10月1日起實施,1993年2月17日頒布的“關(guān)于發(fā)布《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》的通知”(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1993〕第2號)的附件2《供血者健康檢查標(biāo)準(zhǔn)》同時廢止。
附表:健康情況征詢表
各位女士、先生:
歡迎您來參加無償獻血,用您的愛心和奉獻,使我們的社會更加美好。
為了您和他人的健康,請逐一填寫以下表列內(nèi)容。
姓 名______性別____年齡____民族__國籍_______
戶口所在地_______________證件號碼__________
工作單位________________職業(yè)____________
通訊地址__________郵編______電話__________
獻血次數(shù)______上次獻血時間_______填表日期_______
★您是否有下列情況:(有否均請在□內(nèi)打√或×)
1.四周內(nèi)接受動物血清注射。 □ 22.一年內(nèi)曾患甲型肝炎。 □
2.一年內(nèi)是否被狂犬咬過后經(jīng)狂犬病 23.較重的胃及十二腸潰瘍、急慢
疫苗免疫注射。 □ 性胃腸炎。 □
3.四周內(nèi)接受過風(fēng)疹、狂犬病疫苗注射。□ 24.貧血、出凝血疾病。 □
4.婦女月經(jīng)前后三天或妊娠期。 □ 25.嚴(yán)重神經(jīng)衰弱。 □
5.流產(chǎn)后未滿六個月。 □ 26.急慢性腎炎、慢性尿路感染,
6.分娩及哺乳期未滿一年。 □ 腎病綜合癥。 □
7.一周內(nèi)曾患感冒、急性胃腸炎。 □ 27.高脂血癥、心血管疾病。 □
8.三月內(nèi)曾患肺炎。 □ 28.角膜炎、虹膜炎、視神經(jīng)炎
9.半年內(nèi)做過胃、腎、脾、肺等手術(shù)。 □ 或高度近視。 □
10.一月內(nèi)曾患急性尿道感染。 □ 29.黑熱病、血吸蟲病、絲蟲病
11.半年內(nèi)曾患痢疾。 □ 鉤蟲病。 □
12.五年內(nèi)曾經(jīng)輸注過全血及成份血。 □ 30.慢性皮膚病。 □
13.一年內(nèi)曾患傷寒。 □ 31.嚴(yán)重地方病,如克山病、
14.一周內(nèi)曾患皮膚較小局限性炎癥。 □ 大骨節(jié)病。 □
15.三年內(nèi)曾患瘧疾。 □ 32.急慢性呼吸道疾患。 □
16.二周曾患廣泛性炎癥。 □ 33.經(jīng)常性蕁麻疹。 □
17.半月內(nèi)拔牙或做過其它小手術(shù)。 □ 34.慢性胰腺炎。 □
18.三月內(nèi)曾做過闌尾、疝修補、扁 35.各種結(jié)核病。 □
桃體手術(shù)。 □ 36.甲亢、肢端肥大癥、尿毒
19.乙型肝炎表面抗原陽性。 □ 癥及糖尿病等。 □
20.丙型肝炎抗體陽性。 □ 37.惡性腫瘤及影響健康的良
21.自身免疫性疾病及膠原性疾病。 □ 性腫瘤。 □
如果您已患麻風(fēng)病、性病、艾滋病或艾滋病病毒感染,有吸毒史、多個性伴侶等,請您不要參加獻血和填此表。
本人簽字:
再次感謝您的愛心和奉獻,謝謝您的合作!
獻血登記表
地區(qū)編號:
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|姓 名| |性別| |年齡| |民族| |
|----|--------------|--|----|
|工作單位| |職業(yè)| |
|----|--------------|--|----|
|通訊地址| |電話| |
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|戶口所在地| |郵編| |
|-----|-------------|--|----|
|文化程度 | |婚否|已 未 |
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|證件類別 | |證件號碼 | |
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|獻血次數(shù) |第 次|上次獻血時間| 年 月 日 ??? |
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填表日期: 年 月 日
該內(nèi)容對我有幫助 贊一個
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