近一個時期，光明日報、文匯報、健康報連續(xù)報導(dǎo)和反映了一些醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療責任事故的情況，突出的事例有：

　　今年一月十七日上海第一醫(yī)學院附屬兒科醫(yī)院手術(shù)室公務(wù)員到病房接病員，違反了一車推一人的常規(guī)制度，把患交通性精索鞘膜積液和患縱膈良性腫瘤兩個男孩，放在同一個推車的兩頭，并將病史牌與患兒搞錯。在手術(shù)室手術(shù)醫(yī)師未加認真核對便開始手術(shù)，直到未找到病變，才發(fā)現(xiàn)兩個患兒被交叉搞錯了（健康報一九八○年六月十二日）。

　　今年六月十六、十八日上海第二醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科一個青年護士連續(xù)發(fā)生兩起誤用亞硝酸鈉（抽水馬桶去垢劑）灌腸，致病人死亡（文匯報一九八○年六月二十八日）。

　　今年五月五日南通市工農(nóng)公社衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員錯把煤油當作葡萄糖鹽水注入病人靜脈，造成病人死亡（健康報一九八○年八月十四日）。

　　今年四月二十九日至五月八日天津市天津醫(yī)院、和平醫(yī)院、塘沽醫(yī)院給病人輸入天津市中心血站抗凝劑批號800410血液后，四名患者出現(xiàn)嚴重的輸血反應(yīng)。結(jié)果三名患者造成中毒性休克，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，搶救無效死亡，一名患者經(jīng)及時搶救脫險，但已造成不良后果（光明日報一九八○年八月四日情況反映）。

　　以上事故發(fā)生后，上海市衛(wèi)生局在市教衛(wèi)辦的幫助下，召開了全市醫(yī)院管理工作會議，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提出改進措施，初步有了成效；上海第一醫(yī)學院附屬兒科醫(yī)院已增訂了必要的制度，防止事故發(fā)生；南通市工農(nóng)公社衛(wèi)生院事故的當事人已作了嚴肅處理；天津市中心血站的事故，市衛(wèi)生局正在配合市檢察院調(diào)查處理中。

　　發(fā)生責任事故的原因：（1）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)沒有把醫(yī)療工作和保證醫(yī)療安全當作一件大事來抓，發(fā)生了醫(yī)療事故沒有認真檢查，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓；（2）少數(shù)醫(yī)務(wù)人員責任心不強，服務(wù)態(tài)度不好，甚至個別人玩忽職守，貽害病人；（3）管理制度混亂，勞動紀律松馳，技術(shù)操作常規(guī)不健全，有些醫(yī)務(wù)人員有規(guī)不守，有章不循；（4）一部分醫(yī)務(wù)人員未經(jīng)正規(guī)訓練，就讓他們參加醫(yī)療工作。這些情況不僅發(fā)生在以上幾個醫(yī)院，其他地方的一些醫(yī)院也有。因此，各地衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院都要十分重視醫(yī)療安全，采取一切可能的措施，堅決防止責任事故的發(fā)生。

　　我們的醫(yī)院是社會主義醫(yī)院，是保障人民健康的重要陣地，在整個診斷治療過程中，都要盡力避免一切可以避免的傷亡事故，絕對不能采取粗心大意，漫不經(jīng)心的惡劣態(tài)度。當前，衛(wèi)生部門全體職工正在學習國務(wù)院關(guān)于處理“渤海二號”事故的決定，吸取教訓，改進工作。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院職工，要認真領(lǐng)會“決定”精神，聯(lián)系醫(yī)院實際，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，堅決防止醫(yī)療責任事故，特作如下通知：

　　一、必須重視醫(yī)療安全。各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，都要把改善服務(wù)態(tài)度、提高醫(yī)療質(zhì)量、防止醫(yī)療責任事故作為一件大事來抓。有的單位近年來發(fā)生過醫(yī)療事故而又沒有進行認真檢查總結(jié)的，都要作一次認真檢查，以便總結(jié)經(jīng)驗，找出可能發(fā)生責任事故的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施，嚴防責任事故，特別是同類事故的再次發(fā)生。凡施行大型手術(shù)，搶救危重病人，開展新技術(shù)、新療法，討論死亡病例等場合，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部都要具體組織、親臨現(xiàn)場、督促檢查，對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療事故，必須采取嚴肅認真、實事求是的態(tài)度，決不許文過飾非，大事化小，小事化了。醫(yī)院發(fā)生了醫(yī)療責任事故，必須及時，如實地報告上一級衛(wèi)生行政部門，隱瞞真相者，要嚴肅處理。

　　二、加強政治思想工作。要把政治工作滲透到各項業(yè)務(wù)工作中去，教育醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，發(fā)揚救死扶傷，實行革命的人道主義精神，千方百計地為傷病員解除疾病痛苦。對于那些對病人極端熱忱，工作認真負責，未發(fā)生過事故和及時察覺并避免了事故的人員應(yīng)給予表彰和獎勵。對于一般責任事故應(yīng)著重于總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，要使當事人和群眾都受到教育。對于一貫不負責任，連續(xù)發(fā)生醫(yī)療責任事故，并且后果嚴重的，要給予處分。對個別玩忽職守、草菅人命、情節(jié)惡劣，影響極壞的要追究刑事責任。

　　三、建立健全制度。要實行以崗位責任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度，堅持按規(guī)章制度辦事，嚴格遵守各種醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程。對病歷書寫、急癥搶救、手術(shù)、術(shù)前討論、查房、查對、交接班、疑難病例討論、死亡病例討論等關(guān)鍵性制度，必須加強監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)院制劑室的制劑要嚴格檢驗、保證制劑質(zhì)量。醫(yī)院在現(xiàn)有條件下要盡快做到工作制度化、操作常規(guī)化、設(shè)備規(guī)格化，逐步推行全面質(zhì)量管理，努力提高工作效率，提高工作質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。隨著新技術(shù)、新項目的開展，還要不斷建立新的規(guī)章制度，一旦建立了制度要嚴格執(zhí)行，堅決反對有章不循的不良風氣。

　　醫(yī)院必須保證醫(yī)療第一線有高年醫(yī)師參加并主持工作，特別要加強對急、重、危病人的診治工作。目前，有的大醫(yī)院主要依靠“三生”（研究生、進修生、新畢業(yè)生）擔負門診、急診工作的狀況必須迅速扭轉(zhuǎn)。

　　四、正確處理醫(yī)、教、研三者的關(guān)系。要從思想上明確，醫(yī)院必須以醫(yī)療為中心，其他各項工作都要圍繞這個中心統(tǒng)籌安排。科研、教學工作對于提高醫(yī)療技術(shù)水平具有重要意義，但只有搞好臨床醫(yī)療工作才能促進科研、教學的開展。

　　醫(yī)院的后勤工作要為第一線服務(wù)，各科室、部門之間要緊密配合，團結(jié)協(xié)作、糾正那種各自為政、互不服氣、互相推病人的錯誤傾向。上級領(lǐng)導(dǎo)部門在給醫(yī)院分配、安排臨時工作任務(wù)時，一定要注意保證臨床醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)。

　　五、搞好隊伍技術(shù)建設(shè)。積極鼓勵醫(yī)務(wù)人員努力學習業(yè)務(wù)，鉆研技術(shù)、練好基本功，掌握為人民服務(wù)的本領(lǐng)。對于基礎(chǔ)差的醫(yī)務(wù)人員分別情況辦好脫產(chǎn)、半脫產(chǎn)或業(yè)余學習班，抓緊培訓，嚴格要求，不斷提高他們的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。經(jīng)過技術(shù)考核仍不合格的醫(yī)務(wù)人員，要予以調(diào)整。今后各級醫(yī)院需要的醫(yī)療技術(shù)人員一律從大、中專醫(yī)藥院校畢業(yè)生中補充，不得走后門、搞關(guān)系安插未經(jīng)正規(guī)訓練的人從事業(yè)務(wù)技術(shù)工作。總之，要經(jīng)過幾年努力，基本改變目前技術(shù)力量青黃不接，缺乏基本訓練的落后狀況。

　　此通知請轉(zhuǎn)發(fā)至縣以上各級醫(yī)院，并望結(jié)合實際貫徹執(zhí)行。