張政辦發(fā)〔2012〕18號

　　各區(qū)縣人民政府，市政府各局委：

　　《張家界市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助管理辦法》已經(jīng)2012年6月7日市人民政府第74次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予印發(fā)，自2012年7月1日起施行。

　　張家界市人民政府辦公室

　　二〇一二年六月二十七日

　　張家界市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助管理辦法

　　第一章 總 則

　　第一條 為了進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，建立健全大病醫(yī)療互助制度，根據(jù)《社會保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的國家機(jī)關(guān)、各類企事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織(以下簡稱用人單位)及其職工(含退休人員，下同)以及參保的靈活就業(yè)人員。

　　第三條 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助是對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，主要對超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額、符合政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用給予一定補(bǔ)償。

　　城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助必須隨同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加。

　　第四條 實(shí)行城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助應(yīng)當(dāng)遵循下列原則：

　　(一)以收定支、收支平衡、略有節(jié)余;

　　(二)單獨(dú)建賬、單獨(dú)管理、單獨(dú)使用。

　　第五條 市、區(qū)縣人力資源和社會保障局是城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助工作的主管部門;市、區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助日常服務(wù)工作。

　　第二章 大病醫(yī)療互助資金籌集與使用

　　第六條 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助費(fèi)由用人單位或職工個(gè)人繳納，靈活就業(yè)人員由本人繳納，繳納大病醫(yī)療互助費(fèi)后方可享受大病醫(yī)療互助待遇。繳費(fèi)基數(shù)按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行，繳費(fèi)費(fèi)率為1%。

　　第七條 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金由下列來源組成：

　　(一)大病醫(yī)療互助費(fèi);

　　(二)利息收入;

　　(三)社會資助和捐助的資金;

　　(四)其他依法納入的資金。

　　第八條 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金主要用于下列支出：

　　(一)按規(guī)定支付高于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額、低于城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金最高支付限額、符合政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用;

　　(二)城鎮(zhèn)職工特殊病種病人年度病情復(fù)查費(fèi)用;

　　(三)組織醫(yī)療技術(shù)專家對大病和疑難雜癥進(jìn)行研討、咨詢和論證，建立單獨(dú)臺賬及特殊病種檔案資料，以及組織醫(yī)藥專家對大病醫(yī)療藥品目錄的遴選評審等所需費(fèi)用;

　　(四)其他依法應(yīng)予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第九條 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金盈余可以調(diào)劑用于城鎮(zhèn)職工特殊病種病人醫(yī)療費(fèi)用、城鎮(zhèn)職工無他方責(zé)任意外傷害醫(yī)療費(fèi)用。調(diào)劑使用前，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出使用計(jì)劃，經(jīng)同級人力資源和社會保障局、財(cái)政局同意，報(bào)市人力資源和社會保障局、財(cái)政局批準(zhǔn)。

　　第三章 大病醫(yī)療互助待遇

　　第十條 參保患者發(fā)生的超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額、符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金和個(gè)人按照比例分擔(dān)：三級醫(yī)院個(gè)人自付10%，二級醫(yī)院個(gè)人自付8%，一級醫(yī)院個(gè)人自付6%。

　　經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市外省內(nèi)就醫(yī)的，個(gè)人自付比例按本市同級別醫(yī)院比例自付標(biāo)準(zhǔn)上浮10%(惡性腫瘤、肝腎骨髓移植、腎功能衰竭、精神病患者除外);轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)個(gè)人自付比例按本市同級別醫(yī)院比例自付標(biāo)準(zhǔn)上浮20%。

　　退休人員按照在職職工自付標(biāo)準(zhǔn)的65%執(zhí)行。

　　第十一條 一個(gè)自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金最高支付限額為15萬元。超過最高支付限額以上部分，由單位通過建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或個(gè)人繳納商業(yè)保險(xiǎn)等途徑解決。

　　第十二條 欠繳城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助費(fèi)的用人單位及其職工，停止享受大病醫(yī)療互助待遇。補(bǔ)足欠費(fèi)后次月，恢復(fù)享受大病醫(yī)療互助待遇。恢復(fù)享受大病醫(yī)療互助待遇前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。

　　第四章 就醫(yī)管理與就醫(yī)結(jié)算

　　第十三條 參保患者在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中可以自由選擇就醫(yī)，任何單位和個(gè)人不得設(shè)置障礙。參保患者住院后，由接診醫(yī)院在24小時(shí)內(nèi)向參保患者所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳輸住院資料。

　　參保患者轉(zhuǎn)往省內(nèi)市外就醫(yī)的，由當(dāng)?shù)囟壱陨隙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　參保患者原則上不得轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)，確需轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，由省內(nèi)三級甲等以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院建議，報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　辦理異地居住人員、派駐市外工作等人員住院就醫(yī)，必須報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　到市外短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等人員因急診住院就醫(yī)，必須報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，且就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。慢性疾病住院，醫(yī)保資金不予支付。

　　在本省范圍內(nèi)，參保患者原則上不得在未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，否則，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保資金不予支付。

　　每月月初，市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將上月轉(zhuǎn)外患者基本情況報(bào)同級人力資源和社會保障局。

　　第十四條 實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)網(wǎng)上直接結(jié)算，參保人員出院后，需支付應(yīng)自付的醫(yī)療費(fèi)用，其余費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

　　原則上不能手工結(jié)算(省外住院就醫(yī)除外)。確需手工結(jié)算的，必須經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集體研究，報(bào)同級人力資源和社會保障局同意。

　　第十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療就醫(yī)管理和結(jié)算辦法與城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療就醫(yī)管理和結(jié)算辦法一致。

　　第五章 管理與監(jiān)督

　　第十六條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對入院病人的身份信息，并及時(shí)傳輸?shù)絽⒈５蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，加強(qiáng)對入院病人的管理。

　　第十七條 市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保病人的管理，做好入院病人的跟蹤檢查，杜絕冒名住院、掛床住院和其他套取醫(yī)療保險(xiǎn)資金行為發(fā)生。

　　第十八條 市、區(qū)縣人力資源和社會保障局應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定期或不定期監(jiān)督檢查。

　　第六章 附 則

　　第十九條 城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助資金籌資比例、待遇享受標(biāo)準(zhǔn)，由市人力資源和社會保障局根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、資金收支情況、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療消費(fèi)需求等因素，在評估、測算的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第二十條 本辦法自2012年7月1日起施行。凡過去規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。