貴州省銅仁地區行政公署辦公室 銅仁地區行政公署辦公室關于印發銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則的通知 銅署辦發〔2009〕29號 各縣、自治縣、市、特區人民政府，大龍開發區管委會，行署各工作部門： 　　《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》經行署同意，現印發給你們，請遵照執行。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年二月二十七日 銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則 第一章 總則 　　第一條 為規范我區城鎮居民基本醫療保險工作，根據《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（試行）》（銅署發〔2009〕10號），制定本細則。 　　第二條 城鎮居民基本醫療保險堅持醫療保障水平與我區經濟社會發展水平相適應，堅持政府補助和居民個人自愿繳費相結合，堅持大病住院統籌和醫療救助相結合的基本原則。 第二章 居民參保范圍和參保對象 　　第三條 城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫療保險）的參保對象和范圍：在本行政區域內具有非農業戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業城鎮居民，包括具有本地中小學學籍的普通中小學、幼兒園、中等職業學校、特殊教育學校在校在園學生和其他非從業城鎮居民。 　　少年兒童：指參保登記繳費時1至18周歲的在校、未在校的本地城鎮少年兒童。 　　低保對象：指縣（市、特區）民政部門認定的享受城鎮居民最低生活保障的城鎮居民。 　　喪失勞動能力的重度殘疾人：指縣（市、特區）殘疾人聯合會認定的城鎮殘疾居民。 　　60周歲以上低收入家庭的老年人：指民政部門認定的無退休費、無法定贍養人、雖有贍養人但贍養人無力承擔贍養義務的老年人。 　　“三無”人員：指民政部門認定的無勞動能力、無生活來源、無法定贍養或撫養義務人的人員。 　　第四條 對暫無繳費能力尚未參加城鎮職工基本醫療保險的國有、集體困難企業職工和退休人員，可以自愿參加城鎮居民基本醫療保險。今后具備繳費能力的，應參加城鎮職工基本醫療保險。 　　第五條 對無本地戶籍的外來常駐人口、失地農民可以自愿選擇參加居民醫療保險。 　　第六條 促進勞動年齡內有勞動能力的城鎮居民就業，并參加城鎮職工基本醫療保險。已經參加居民醫療保險的人員，具備參加城鎮職工基本醫療保險條件的按規定轉入城鎮職工基本醫療保險。 第三章 居民參保登記和繳費申報 　　第七條 居民持戶口薄（無本地戶籍的外地常住人口，憑公安部門出具的證明）、身份證及復印件、1寸近期免冠照片2張，以家庭為單位，到戶籍所在鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所辦理參保手續。家庭成員發生增減變化的，應在一個月內到勞動保障所辦理變更手續。鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所要及時將參保人信息資料上報縣（市、特區）社保經辦機構審核備案。已辦理參保登記，次年無變更的不再登記、年檢，直接到所屬經辦機構繳費。 　　第八條 在校中小學生（包括職業高中、中專、技校、特教學校學生）由學校提供其學籍證明、花名冊、照片，以學校為單位，到所屬鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所辦理參保手續或到縣（市、特區）社保經辦機構辦理參保和繳費手續。 　　第九條 城鎮低保對象和“三無”人員、60周歲以上低收入家庭老年人在辦理參保登記時，需提供民政部門出具的相關證明材料。重度殘疾學生、兒童或喪失勞動能力重度殘疾人員在辦理參保登記時，需提供殘疾人聯合會出具的相關證明材料。 　　第十條 參保人在同一統籌地區發生戶籍轉移時，應到戶籍遷出地鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所或向當地社保經辦機構開具醫療保險關系，轉移到戶籍遷入地鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所或向當地社保經辦機構辦理變更手續。參保人從本統籌地區遷移到其他統籌地區，且在一個自然年度內已繳納費用的，可以繼續享受原統籌地區異地就醫的醫療待遇。從次年起參保人應按遷入地的規定辦理參保手續，并終止原統籌地區醫療保險關系。 　　第十一條 參保人死亡后，由其家屬或委托人持參保居民死亡證明及本人的社會保障證卡到鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所或向當地社保經辦機構辦理注銷醫療費用。尚未結算完畢的，應及時辦理醫療費用結算手續后，再辦理注銷手續。 　　第十二條 被判刑、正在收監執行的參保人，醫療保險關系自行中止，已繳納的醫療保險費不辦理退費手續，不再享受城鎮居民基本醫療保險待遇。刑滿釋放的可以繼續參保。 　　第十三條 居民醫療保險費按自然年度繳納。由家庭、學校（以學校、在園幼兒為單位參保的學生，應繳納醫保費，由學校代收代繳）每年一次性足額繳納全年的居民醫療保險費。參保人員繳費后，要終止居民醫療保險關系的，其終止前所繳納的居民醫療保險費，社會保險經辦機構不予退還。 　　第十四條 居民醫療保險費，由家庭或學校到戶籍所在地的鄉（鎮）、辦事處（社區）勞動保障所或當地社會保險經辦機構指定的銀行繳納。 　　第十五條 從居民醫療保險轉為城鎮職工基本醫療保險的，參保居民到參保的社會保險經辦機構辦理停止繳費手續后，由轉入單位或參保人員個人到當地社會保險經辦機構辦理參保手續，并按規定繳納醫療保險費。 　　第十六條 從城鎮職工醫療保險轉為居民醫療保險的，由所在單位或參保職工個人到當地社會保險經辦機構辦理停止城鎮職工基本醫療保險參保手續，然后到戶籍所在地縣（市、特區）社會保險經辦機構辦理居民醫療保險參保申報登記，并按規定繳納醫療保險費。 第四章 居民醫療保險基金籌集標準 　　第十七條 籌資標準 　　（一）各類中小學階段的在校學生（包括各類中等職業學校、技工學校在校學生以及在城鎮就學的進城務工人員子女）、少年兒童及其他18周歲（含18周歲）以下的城鎮居民籌資標準為每人每年120元，其中家庭（個人）繳納40元，政府補助80元。低保對象和重度殘疾的兒童學生，其家庭（個人）繳納10元，政府補助120元。 　　（二）18周歲（不含18周歲）以上的非從業城鎮居民（包含未參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮國有、集體困難企業職工和退休人員以及無本地戶籍的外來常駐人口）籌資標準為每人每年210元，其中家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。18周歲以上低保對象和重度殘疾人、60周歲以上低收入老年人，其家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。 　　（三）無勞動能力、無生活來源、無法定贍養、撫養、撫養義務人的“三無” 人員參加居民醫療保險，其家庭（個人）不繳費，每人每年210元，由政府全額補助。 　　第十八條 各級政府補助的資金，由財政部門按時足額劃入居民醫療保險基金專戶。 第五章 居民醫療保險待遇 　　第十九條 參保人員的醫療待遇分為住院醫療待遇和門診大病治療待遇。 　　第二十條 參保人員按時足額繳納醫療保險費后，按下列規定享受住院和門診大病治療待遇。 　　（一）大病病種范圍 　　（1）各類惡性腫瘤（包括白血病、淋巴瘤、顱內腫瘤； 　　（2）系統性紅斑狼瘡； 　　（3）再生障礙性貧血； 　　（4）慢性腎功能衰竭替代治療； 　　（5）列入診療項目的器官移植后的抗排異治療。 　　以上規定的病種門診醫療費用，扣除自付部分后，由醫療保險基金報銷50%。 　　（二）參保人員住院發生的醫療費用，扣除全自費，屬于乙類藥品或特殊診療服務項目，由個人自付10%，剩余的醫療費由醫療保險基金和參保個人按分擔比例共同支付（×報銷比例）。 　　（三）2009年10月1日前參保繳費人員，從參保繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。 　　（四）2010年1月1日后新參保繳費人員，實行3個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應的醫療保險待遇。 　　（五）2010年1月1日后新出生嬰兒，在取得本地城鎮戶籍三個月內參保繳費，從繳費的次月1日起享受相應的醫療保險待遇，超過三個月參保繳費的，實行3個月的“待遇等待期”，從待遇等待期滿的次月1日起享受相應醫療保險待遇。 　　第二十一條 參保后未按時繳費，視為中斷繳費，從中斷繳費期間的次月1日起，停止享受醫療保險待遇。中斷繳費期間發生的醫療費用，醫保基金不予支付。 　　第二十二條 中斷繳費不滿6個月的可以續保，續保人員應補繳中斷期間的欠費，次月起享受醫療保險待遇。續保后，以前的繳費年限可合并計算，國家政策另有規定的，從其規定。 　　第二十三條 居民醫療保險的就醫管理，參照國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》、《關于城鎮居民醫療保險兒童用藥有關問題的通知》以及銅仁地區城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。銅仁地區范圍內的城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構為城鎮居民基本醫療保險服務機構。 　　第二十四條 參保居民因病需要住院的，應持《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險證卡》，到定點醫療機構住院治療。在不同等級的定點醫院住院，參保居民須自付不同數額的起付標準金：三級以上（含三級）醫院400元，二級醫院300元，一級醫院、鄉鎮衛生院、社區醫療衛生服務機構為50元。起付標準金以上住院費用，三級以上（含三級）醫院，醫療保險基金支付45%；二級醫院（含二級），醫療保險基金支付55%；一級及以下，醫療保險基金支付65%。我區城鎮職工基本醫療保險基金不予支付的費用，全部由居民個人自付。 　　參保居民在定點醫療機構辦理出院手續時，按規定應由居民自付的費用，由居民與定點醫療機構結清；按規定應由醫療保險基金支付的費用，由社保經辦機構與定點醫療機構結算。 　　已患有規定病種的參保人員，憑縣和縣級以上定點醫院出具的相關疾病診斷資料、疾病證明書、治療方案（病歷復印件）到所屬社保經辦機構審核備案。 　　第二十五條 居民醫療保險實行定點醫療機構管理制度。對定點醫療機構醫療服務管理、醫療費用結算、醫療保險相關責任，參照國家和省、地制定的城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。 第六章 居民醫療費用結算 　　第二十六條 社會保險經辦機構要加強居民醫療保險費用結算管理，對參保人員在定點醫療機構發生的費用，符合醫療保險支付規定的，納入醫療保險結算范圍按月結算；不符合醫療保險基金支付規定的費用，不予支付。 　　第二十七條 參保人員須持《居民醫療保險證》、IC卡到定點醫療機構就醫，參保人員個人負擔的費用，由定點醫療機構與參保人結算。參保人員發生的住院醫療費中，屬于居民醫療保險統籌基金支付部分，由社會保險經辦機構與定點醫療機構結算，屬于個人負擔的費用，由定點醫療機構與參保人結算。 　　第二十八條 參保人員在同一地區轉院繼續治療的，住院醫療費用分別按轉院前后所在醫院的級別標準分別結算。由所在醫院扣除個人自付部分后，與社會保險經辦機構進行結算。 　　第二十九條 參保人員確因病情需要轉外地住院治療的，須有就醫醫院診療意見書，經社會保險經辦機構同意后轉院。轉院期間所發生的醫療費用先由個人墊付，結束治療后，憑病歷復印件、處方、費用明細清單及有效單據到社會保險經辦機構審核報銷。具體按照《銅仁地區城鎮居民基本醫療保險實施細則》規定執行。 　　第三十條 社會保險經辦機構與定點醫療機構結算原則上以項目付費結算為主，也可采用單病種和定額結算。具體結算公式如下： 按服務項目付費結算：醫院定期結算清算時實際支付費用=（醫療總費用—起付線—乙類自付—非報部分）×醫院級別支付比例×95%。 按病種付費結算：應償付費用=∑病種×病種標準費用，對超支部分按一定比例雙方負擔，結余部分按一定比例獎勵。醫院定期結算時實際支付費用=應支付費用×95%。 人次定額結算：社會保險經辦機構與定點醫療機構的住院費用按人次定額結算。人次定額實行動態管理，當年人次定額標準應以上年度人次定額標準為基數，綜合考慮醫療收費標準和醫藥物價等因素，于每年初核定執行。社會保險經辦機構支付參保人員住院醫療費用分兩步結算；第一步為人次定額減去定額內的個人自付部分費用，即統籌基金支付部分等于人次定額減去個人自付部分；第二步為超過人次定額至封頂線45000元的費用，即扣除參保人員自付部分后，定點醫療機構和社會保險經辦機構各自承擔50%。參保人員住院醫療費未超過人次定額標準的其結余數，定點醫療機構提取70%作為獎勵。 　　第三十一條 社會保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用每月結算一次，于次月十五日前結算上月費用總額的95%，其余5%留作保證金，根據考核情況按協議附件執行。 　　第三十二條 規定病種的審定程序 　　（一）新患有規定病種的參保人員，經地區人民醫院和三級以上醫院確診，填寫《銅仁地區地級醫療保險規定病種門診治療申請表》，經醫院職能部門簽字蓋章，附門診或住院病歷、疾病證明書、指定項目檢查、化驗報告單、所在單位證明、《醫療保險證》，向社保經辦機構申報，社保經辦機構在30個工作日內給予答復。審核中不合格者不予認定，對符合規定者在《醫療保險證》中有關欄目予以記錄登記存檔。 　　（二）提供的相關證明和資料中，社保經辦機構認為有疑問時，可要求參保人員到指定醫院復診，并根據復診結果確定是否納入規定病種范圍。 　　（三）異地安置的參保人員患規定病種疾病時，經當地定點醫療機構檢查，憑近期相關病歷及檢查資料，報社保經辦機構審定。 持記錄有規定病種《醫療保險證》的參保病人在門診治療其它疾病或其它藥品的費用統籌基金不予支付。 　　納入規定病種的門診醫療費，從社會保險經辦機構記錄登記之月起可享受待遇。參保人員就醫時必須持《醫療保險證》、IC卡，治療醫師均須提供疾病診斷、檢查、治療、用藥等資料。參保人員出具《醫療保險證》、處方、檢查治療明細單和有效票據等憑證，向社保經辦機構申報，經審核后撥付。 　　每年的1月份，社保經辦機構對納入規定病種的參保人員進行復核審定。規定病種經認定一年內有效。 　　患有規定病種的參保人員經治療痊愈后，應及時向社保經辦機構辦理撤銷規定病種門診醫療費的管理手續，否則社保經辦機構經查實，有權拒付醫療費用并追回已支付的醫療費用。 　　持《醫療保險證》規定病種記錄登記的參保人員不在指定的定點醫療機構發生的規定病種門診醫療費用，不適用本辦法，統籌基金一律不予支付。 　　（四）規定病種（大病）的審定條件 　　參保人員在申請辦理規定病種（大病）時，必須嚴格按以下具備的條件予以認定： 　　（1）惡性腫瘤（包括淋巴瘤、白血病、顱內腫瘤）。具備以下任何一條即可： 　　a.有病理診斷報告（骨髓檢查報考）； 　　b.有一次以上住院病史； 　　c.有化療、放療或手術治療的記錄。 　　（2）系統性紅斑狼瘡。具備以下所有條件 ： 　　a.有“系統性紅斑狼瘡”診斷報告； 　　b.有一次以上住院病史。 　　（3）再生障礙性貧血。具備以下所有條件： a.有確診該病的診斷證明； 　　b.附骨髓診斷報告； 　　c.未梢血檢查報告。 　　（4）慢性腎功能衰竭。具備以下所有條件： 　　a.有原發腎臟疾病的記錄； 　　b.有腎功能檢查報告； 　　c.有尿毒癥的癥狀和透析記錄。 　　（5）器官移植后的抗排異治療。具備以下所有條件： 　　a.活體器官移植并存活的記錄； 　　b.有作器官移植時的住院病歷一份； 　　c.有用抗排異藥物史。 第七章 居民醫療保險管理與監督 　　第三十三條 參保居民因病情需要到縣（市、特區）外就醫的，需經縣（市、特區）社保經辦機構批準。長期居住在異地的居民，參保時應填報《銅仁地區城鎮居民異地居住定點醫療機構選擇表》，因病應到所選擇的定點醫療機構治療。外出探親等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的，應在入院后3天內（法定假日順延）向縣（市、特區）社保經辦機構申報備案。 　　第三十四條 參保居民經批準轉區外、異地居住的，在所選擇的定點醫療機構就醫以及在異地因突發疾病需急救、搶救所發生的醫療費，先由本人墊付，就醫終結后，憑住院病歷復印件，住院費用明細匯總清單、原始發票，到所屬社保經辦機構比照我區不同等級醫院報銷比例的規定審核報銷。未經批準在區外就醫和在非選擇的醫療機構發生的醫療費，社保經辦機構不予報銷。 　　第三十五條 定點醫療機構應認真執行國家和省有關政策規定，自覺規范醫療服務行為，嚴格執行處方限量與出院帶藥管理規定，在保證基本醫療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療，保證城鎮居民醫療保險基金的合理使用。 　　第三十六條 定點醫院收治參保城鎮居民住院，要認真核對城鎮居民醫療保險證、卡，準確記錄門診病歷，嚴格掌握住院標準，嚴禁掛名住院或冒名住院等現象。 　　定點醫院應尊重患者或其家屬的知情權，在使用自費藥品，醫用耗材，診療項目時，應事先征得患者或親屬同意，縣級以上醫療機構應主動提供每日醫療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。 　　第三十七條 定點醫療機構應向社會公布診療服務項目和收費標準，接受參保人員和有關部門的監督檢查。 　　第三十八條 勞動保障部門和社保經辦機構有權審驗定點醫療機構診治參保患者的處方、病歷，收據等有關材料，定點醫療機構應當積極配合。對定點醫療機構超出規定的診療、服務或藥品費用，社保經辦機構不予支付。 　　第三十九條 下列費用醫療保險基金不予支付 　　1.在國外或港澳、臺地區發生的醫療費用； 　　2.不符合計劃生育發生的醫療費用； 　　3.在其他保險和其它賠付責任范圍內應支付的醫療費用； 　　4.因吸毒、打架斗毆等違法犯罪行為發生的醫療費用； 　　5.未繳費期間或脫保期間發生的醫療費用； 　　6.國家和省、地醫療保險政策規定不予支付的其他費用。 　　第四十條 定點醫療機構應積極配合勞動保障部門及社會保險經辦機構，自覺接受監督檢查，不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。 　　第四十一條 定點醫療機構對勞動保障部門及社會保險經辦機構負責，積極為城鎮居民基本醫療保險工作提出意見和建議，對行政機關作出的行政處罰，依法享有提起行政復議或者行政訴訟的權利。 　　第四十二條 居民參加醫療保險應當履行以下義務 　　1.按時足額繳納醫療保險費； 　　2.配合定點醫療機構治療，按規定結算應由本人支付的醫療費用； 　　3.不得將醫療保險證、卡轉借他人使用； 　　4.遵守居民醫療保險的各項規定和有關部門制定的各項管理制度。 　　第四十三條 建立對定點醫療機構的監督考核制度。勞動保障部門會同衛生、 財政、物價、藥監等部門，對定點醫療機構執行居民醫療保險政策規定及履行定點服務協議的情況進行考核。 第八章 附 則 　　第四十四條 本細則未盡事宜，由地區勞動和社會保障局補充修訂，報行署審批備案。 　　第四十五條 本細則由地區勞動和社會保障局負責解釋。 　　第四十六條 本細則于2009年3月1日起執行。