韶關市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

　　韶府令第108號

　　《韶關市城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(韶府規審〔2013〕6號)已經2013年9月4日韶關市人民政府第十三屆29次政府常務會議通過，現予發布，自發布之日起執行，有效期5年。原城鎮居民醫保、原新農合政策執行至2013年12月31日。

　　市長 艾學峰

　　2013年9月16日

　　韶關市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為完善我市醫療保障體系，統籌城鄉居民基本醫療保險制度，促進經濟發展與社會和諧，根據《中華人民共和國社會保險法》和《省人民政府關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》(粵府〔2012〕154號)等有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 建立城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度遵循下列原則：

　　(一)堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則;

　　(二)堅持籌資及保障水平與社會經濟發展水平相適應的原則;

　　(三)堅持個人繳費與政府補助相結合的原則;

　　(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

　　(五)堅持市級統籌、分級核算、風險共擔的原則。

　　第三條 本辦法適用于城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市戶籍居民和在本市就讀的非本市戶籍學生。

　　非本市戶籍非從業人員的常住人口(學生除外)可參照本辦法規定參加我市城鄉居民醫保，其醫療保險費包括個人繳費和財政補助部分均由個人負擔。

　　第四條 城鄉居民醫保實行“四統一分”的管理模式，即全市實行統一的醫療保險政策、業務管理模式、醫保基金管理、信息系統管理，業務分級經辦。

　　第五條 韶關市人力資源和社會保障局負責全市城鄉居民醫保的行政管理工作，縣(市、區)人力資源和社會保障局在市人力資源和社會保障局指導下負責本行政區域內城鄉居民醫保的行政管理工作，市、縣(市、區)醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)負責本轄區內城鄉居民醫保的經辦管理和業務指導。鎮(街道)人力資源和社會保障服務所具體負責轄區內居民參保登記、信息錄入、繳費確認、待遇核發和業務咨詢等工作。

　　第六條 縣級人民政府為本轄區內城鄉居民醫保工作的第一責任人。各鎮(街道)人民政府以及村(居)委會負責本轄區內城鄉居民醫保的宣傳發動和組織參保繳費工作。

　　財政、衛生、人口和計生、食品藥品監管、民政、教育、農業、公安、殘聯、審計等部門要加強溝通聯系，實現信息互通、資源共享，并按照各自職責協同實施本辦法。

　　第七條 城鄉居民醫保經辦機構的人員工資、工作經費(包括市級專項經費和按參保人數人均不低于1.5元的配套經費)和信息系統網絡建設運行資金，列入同級政府財政預算。

　　第八條 城鄉居民醫保結算年度為自然年度，即每年1月1日起至12月31日止。

　　第二章 基金的籌集和管理

　　第九條 城鄉居民醫保基金由以下組成：

　　(一)參保居民個人繳納的基本醫療保險費;

　　(二)各級財政補助;

　　(三)原城鎮居民醫保基金及新農合基金的歷年結余;

　　(四)利息收入;

　　(五)社會捐贈;

　　(六)其他收入。

　　第十條 城鄉居民醫保個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年60元;二檔為每人每年120元，按以下方式繳納：

　　(一)城鄉居民應以家庭(戶籍)為單位參保，且須選擇同一繳費檔次。

　　(二)全日制大學、中職、技校學生以學校為單位，統一按60元標準執行。

　　(三)五保戶、重點優撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的基本醫療保險費按60元標準由政府全額資助。

　　各級財政補貼標準按國家、省、市、縣的有關規定執行。

　　第十一條 城鄉居民醫保基金主要用于支付參保居民符合醫保規定的醫療費用、建立市級風險調劑金、籌集大病保險資金。

　　大病保險資金在城鄉居民醫保基金結余中籌集并控制在當年基金收入的5%左右，結余不足或沒有結余時，通過提高當年城鄉居民醫保籌資水平解決，參保居民個人不繳費。市級風險調劑金為當年籌資總額的3%。

　　第十二條 城鄉居民醫保基金及其利息免征稅、費。其利息計算方法為：當年籌集的部分，按活期存款利率計息;上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

　　第十三條 城鄉居民醫保基金實行財政專戶管理，專款專用，收支兩條線，任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。

　　第十四條 縣級財政部門應在每年第一季度按上年度實際參保繳費人數所承擔的補助費用上解到韶關市財政專戶。

　　第三章 參保繳費

　　第十五條 辦理城鄉居民醫保參保或續保時間為每年9月1日至11月30日。保費按年征收，一經繳費，待遇期內不予退費。未在規定時間內辦理參保或續保手續的，只能于下一年度辦理。

　　新生兒參保可不受時間限制。

　　參保居民醫保轉職工醫保或外地醫保、戶籍等發生變化需及時到原戶籍所在地人力資源和社會保障服務所辦理減員相關手續。

　　第十六條 城鄉居民參保繳費以戶籍為單位到就近的人力資源和社會保障服務所辦理,并提供戶口簿原件、第二代居民身份證和可支持銀行代扣的銀行存折原件等資料。也可直接登錄韶關12333人力資源社會保障服務網(www.e12345.gov.cn)首頁“網上城居醫保”窗口辦理參保和繳費手續。還可以選擇以下參保繳費方法：

　　(一)農村居民繳費可以由村委會具體負責，統一向農戶收取或從村集體經濟收益分配中代扣代繳城鄉居民醫保費。村委會將本村收繳的醫保費存入指定的專用賬戶，并將存款單據和按實名制統一建立的參保登記花名冊報送鎮(街道)人力資源和社會保障服務所。

　　(二)全日制大學、中職、技校學生以學校為單位到學校所在地醫保經辦機構辦理參保繳費登記手續。

　　(三)五保戶、重點優撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群由各縣(市、區)民政、殘聯于每年9月1日前審核確認后統一報送紙質及電子名單到當地醫保經辦機構，由醫保經辦機構統一錄入。

　　(四)新生兒參保繳費到戶籍所在醫保經辦機構或鎮(街道)人力資源和社會保障服務所辦理。辦理參保繳費須提供以下資料：

　　1、參保居民戶口簿;

　　2、新生兒出生證、參保居民與監護人的關系證明;

　　3、新生兒父母或其他合法監護人可支持代扣的本市銀行存折原件及復印件;

　　4、新生兒父母或其他合法監護人參加基本醫療保險的證明原件一份;

　　5、符合特殊人群中的新生兒參保還須提供監護人的《廣東省城鄉(村)居民最低生活保障金領取證》、低保金存折、民政部門或殘聯的相關證明文件。

　　第十七條 本市居民參加了職工醫保或外地居民醫保的，可以不隨戶籍參加我市城鄉居民醫保，但必須提供參保的繳費憑證或相關證明。

　　第十八條 參保居民可直接到市人力資源和社會保障局直屬社保卡受理窗口、各社會保險經辦機構、各合作銀行服務網點申請辦理第二代社會保障卡。辦卡手續按《韶關市社會保障卡管理辦法》(韶府規審〔2012〕10號)執行。首次辦卡不收取辦卡工本費。

　　第四章 醫療保險待遇

　　第十九條 城鄉居民參保繳費后，從次年1月1日起享受年度城鄉居民醫保待遇。

　　出生三個月內參保繳費的新生兒享受城鄉居民醫保待遇時限為從出生起至當年度12月31日止;出生三個月后參保繳費的，從繳費次月起至當年度12月31日止。

　　第二十條 城鄉居民醫保待遇主要包括：住院、門診特定項目、門診特殊病種、普通門診醫保待遇及大病保險待遇。城鄉居民普通門診統籌、大病保險具體辦法由韶關市力資源和社會保障局會同有關部門另行制訂。

　　第二十一條 城鄉居民醫保基金支付范圍按《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險服務設施標準》等文件規定執行。

　　第二十二條 參保居民在定點醫療機構就醫發生下列項目須由個人先自付部分費用：

　　1、使用乙類藥品的，個人先自付5%;

　　2、使用全血、血漿、成分血的，個人先自付20%;

　　3、使用城鎮職工基本醫療保險診療目錄范圍內的部分診療項目，個人先自付20%;

　　4、使用醫用進口材料的，個人先自付40%;

　　5、使用人血白蛋白時，因肝臟疾病導致重度低蛋白血癥的，個人先自付50%。

　　第二十三條 符合政策規定的一般診療費項目納入城鄉居民普通門診支付范圍，基層衛生醫療機構一般診療費標準10元，村衛生站標準5元，城鄉居民醫保基金支付比例為70%。

　　第二十四條 參保居民在定點醫療機構住院所發生醫療費用符合本辦法規定的起付標準以上，統籌基金年度最高支付線以內部分，按比例由城鄉居民醫保基金支付：

　　(一)住院起付標準：一級及未定級基層醫療機構100元，二級專科醫療機構300元，二級綜合性醫療機構400元，三級醫療機構800元，市外三級醫療機構1000元。

　　五保戶、重點優撫對象、低保對象、重度殘疾人、精神殘疾人、農村殘疾人及上述殘疾人所生的新生兒、普通市民所生殘疾新生兒、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人等特殊人群的起付標準減半。

　　患同種疾病在15日內二次住院的，由定點醫療機構申報，經醫保經辦機構審批后，只需繳交一次起付標準。

　　(二)參保居民住院醫療費用在起付標準以上、最高支

　　付限額以下的部分，城鄉居民醫保基金支付比例見下表：

　　醫院級別

　　繳費檔次

　　城鄉居民醫保基金支付比例

　　一級

　　二級

　　三級

　　一檔

　　90%

　　75%

　　50%

　　二檔

　　90%

　　80%

　　60%

　　(三)參保居民患病住院期間，不得同時享受特殊病種門診和普通門診統籌待遇。

　　第二十五條 參保居民在定點醫療機構門診就醫所發生符合門診特定項目范圍內的醫療費用，按比例由城鄉居民醫保基金支付：

　　(一)門診特定項目范圍：

　　1、在醫療機構對休克、昏迷、嚴重呼吸困難、自發性氣胸、血氣胸、內外大量出血、心臟驟停、急性心衰、急性腎衰、急性中毒等進行的急癥搶救治療;

　　2、惡性腫瘤的化學治療、放射治療;

　　3、尿毒癥的透析治療;

　　4、器官、造血干細胞移植術后進行的抗排異治療及相關的檢查;

　　5、再生障礙性貧血、血友病的治療;

　　6、珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血)的治療;

　　7、乳腺癌、前列腺癌的內分泌治療;

　　8、艾滋病病毒感染者、艾滋病患者的治療;

　　9、部分醫療康復項目：殘疾人的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、作業療法、認知感覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定康復項目;

　　10、精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病、雙相障礙(含躁狂癥、抑郁癥)、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙等重性精神疾病的治療。

　　(二)支付比例：

　　1、透析治療需使用進口醫用材料和一次性國產材料的，免個人先自付部分;

　　2、透析治療需使用人血白蛋白的，個人先自付30%;

　　3、其他項目按照住院報銷比例支付。

　　終生只自付首次起付標準。

　　乳腺癌和前列腺癌參保患者門診使用激素類藥物治療年度最高支付限額為1萬元。

　　第二十六條 參保居民在本市指定的定點醫療機構門診就醫所發生符合門診特殊病種范圍內的醫療費用，按比例由城鄉居民醫保基金支付。

　　(一)門診特殊病種范圍：

　　1、高血壓病(Ⅱ期);

　　2、冠心病;

　　3、慢性心功能不全;

　　4、肝硬化(失代償期);

　　5、慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動期);

　　6、中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;

　　7、類風濕關節炎;

　　8、糖尿病;

　　9、帕金森病;

　　10、腦血管疾病后遺癥(腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥);

　　11、系統性紅斑狼瘡;

　　12、肺結核;

　　13、癲癇。

　　(二)支付比例：符合上述門診特殊病種有關的費用按照一級醫療機構55%、二級醫療機構40%、三級醫療機構35%的報銷比例支付。

　　符合上述門診特殊病種的年度限額為2萬元，并累計到城鄉居民醫保基金年度最高支付限額。

　　第二十七條 符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠在定點醫療機構所發生的醫療費用，按照住院、普通門診報銷比例支付。

　　參保居民在指定的婚檢機構發生的婚檢費用，按120元/人的標準由城鄉居民醫保基金列支。

　　第二十八條 參保居民在本市定點醫療機構因急診、搶救、留院觀察并收治入院治療的醫療費用，符合政策范圍內的由城鄉居民醫保基金支付，所發生的門診和住院醫療費用合并計算，按一次住院處理。

　　第二十九條 參保居民跨年度住院為一次住院，只扣減一次起付線，按出院所屬年度的醫療待遇標準結算，住院醫療費用超過統籌基金年度累計最高支付限額的，按實際發生費用所屬年度的醫療待遇標準分別結算。

　　第三十條 參保居民在市外定點醫療機構就醫所發生的住院、門診特定項目醫療費用，屬于以下情形的，先由個人自付5%，再按本辦法有關規定由城鄉居民醫保基金支付：

　　(一)已辦理了長期異地就醫手續的參保居民，在異地選定定點醫療機構就醫的;

　　(二)經審批同意轉診到市外定點醫療機構的;

　　(三)異地急診、搶救的;

　　(四)異地求學的在當地定點醫療機構就醫的;

　　(五)在本市就讀學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地定點醫療機構就醫的。

　　除上述情形外在市外定點醫療機構住院、門診特定項目治療的，先由個人自付25%，再按本辦法有關規定支付。

　　第三十一條 縣(市)參保居民在韶關市區定點醫療機構就醫，需辦理轉診轉院手續，無正當理由要求前往的，先由個人自付10%，再按本辦法有關規定支付。

　　第三十二條 城鄉居民就業后應當參加城鎮職工基本醫療保險。同一繳費年度內同時參加了職工醫保和城鄉居民醫保的，不能同時享受城鄉居民醫保和職工醫保待遇，只能在兩者中任選一個險種報銷。

　　第三十三條 城鄉居民醫保基金年度最高支付限額為：繳費一年的8萬元，連續繳費兩年的12萬元，連續繳費三年的16萬元，連續繳費四年及四年以上的20萬元，最高支付限額以上的醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。

　　原城鎮居民醫保、原新農合連續參保繳費年限累計計算。中斷后重新參保的，按新參保居民享受待遇。

　　第三十四條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：

　　(一)應當從工傷保險基金中支付的;

　　(二)應當由第三人負擔的;

　　(三)應當由公共衛生負擔的;

　　(四)在境外就醫的;

　　(五)除急診、急救外，在非定點醫療機構就醫的;

　　(六)不符合計劃生育政策的;

　　(七)國家、省、市規定不予支付的其他情形。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法 確定第三人的，由城鄉基本醫療保險基金先行支付。城鄉基本 醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

　　第五章 醫保服務管理

　　第三十五條 參保居民到定點醫療機構就醫，須提供社會保障卡就診(辦卡期間可使用臨時社會保障卡或參保憑證)。臨時社會保障卡可到社會保險保經辦機構辦理。

　　對符合計劃生育規定的生育或終止妊娠的，需提供計劃生育部門的計生證明原件及復印件。

　　第三十六條 經我市人力資源和社會保障局確認并公布的醫療機構為我市城鄉居民醫保定點醫療機構。

　　第三十七條 醫保經辦機構應與定點醫療機構簽訂包括服務人群、醫療保險服務范圍、費用結算方式、費用的支付標準以及費用審核和控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。

　　第三十八條 定點醫療機構應當實行醫療保險信息化管理，并與醫保經辦機構信息平臺聯網。

　　第三十九條 定點醫療機構要嚴格按照協議提供醫療服務，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優質服務。

　　第四十條 定點醫療機構應認真核實患者資料，按照醫保經辦機構的要求及時將醫療費用明細表錄入信息系統。在使用自費藥、自費項目等時，應事先告知患者，并由患者或家屬簽名同意。

　　第四十一條 實行分級診療轉院制度。參保居民因病情需要轉往上級醫療機構診治的，須經轉出醫療機構的副主任醫師以上或科主任提出轉院意見，并經轉出醫療機構醫保部門或醫務部門審核，主管院長簽署意見，然后報醫保經辦機構備案。對于急、危重病例可視病情先行轉診轉院，但應在3個工作日內補辦上述手續。

　　第四十二條 參保居民在定點醫療機構就醫所發生的醫療費用，實行即時結算，參保居民結清個人自付部分的醫療費用后，屬城鄉居民醫保基金支付的，由醫保經辦機構與定點醫療機構結算。積極探索城鄉居民醫保與醫療救助即時結算相銜接。

　　第四十三條 參保居民憑本市定點二級以上醫療機構(含二級)疾病診斷書到戶籍、本市學校所在地醫保經辦機構辦理門診特殊病種申請，經審批后方能享受待遇，審批三年有效。

　　第四十四條 對在境內同一異地居住三個月以上的參保居民，按長期異地就醫管理，應當到戶籍所在地醫保經辦機構辦理長期異地就醫手續，填寫《韶關市居民醫療保險參保人員異地定點醫院登記表》，規范異地就醫信息記錄。

　　第四十五條 符合以下條件發生的醫療費用可作返回結算：

　　(一)經核準，參保居民確因急診或搶救，在非本市醫保定點醫療機構住院發生的符合規定的醫療費用;

　　(二)出生三個月內參保的新生兒在參保前所發生的住院費用;

　　(三)符合本辦法第三十、三十一條規定的異地就醫范圍的基本醫療費用。

　　第四十六條 參保居民符合返回結算條件的，應當自醫療費用結算之日起3個月內向戶籍所在地醫保經辦機構或人力資源和社會保障服務所提出申請，并提供以下資料：

　　(一)社會保障卡原件及復印件;

　　(二)財稅部門統一監制的住院票據、疾病診斷證明、住院費用匯總清單的原件;門診急診病歷、醫院住院病歷、特殊檢查報告等的復印件。所有材料須蓋醫院公章;

　　(三)轉市外就診的需提供轉院的特殊情況審批表;

　　(四)異地求學的需提供學校證明;

　　(五)本人銀行帳戶原件及復印件。

　　第四十七條 建立城鄉居民醫保公示制度，各居(村)委會須每月公示轄區內參保居民就醫報賬情況，尤其對大額費用等進行重點公示，保證參保居民的參與權、知情權和監督權。公示制度由各縣(市、區)人力資源和社會保障局監督實施。

　　第四十八條 深化醫保支付制度改革，以基金預算管理下總額控制為基礎，實行總額預付、按人頭、按服務單元、按病種付費等復合支付方式改革，有效控制醫療費用不合理增長。具體辦法由市人力資源和社會保障局會同市物價局、市財政局、市衛生局另行研究制訂。

　　第六章 基金監督管理

　　第四十九條 醫保經辦機構應嚴格執行社會保險基金財務會計制度和預結算制度，建立健全內部管理制度，建立財政、經辦機構和銀行的收繳對賬制度，加強基金收支管理。財政、審計、監察等部門按照各自職責，依法對城鄉居民基本醫療保險基金實施監督;社會保險行政部門對城鄉居民基本醫療保險基金收支、管理和使用情況進行監督檢查，檢查結果應定期向社會公開，接受社會監督。

　　第五十條 韶關市社會保險基金監督委員會聽取和審議同級城鄉居民基本醫療保險費征收機構、經辦機構對基金的收支、管理的專項報告，組織對城鄉居民醫保基金支出、監督的重大事項進行研究，督促落實社會保險基金安全責任制。

　　第五十一條 醫保經辦機構、定點醫療機構、商業保險機構要建立信息互通制度，有責任共同維護統籌基金合理使用和安全運作。

　　第五十二條 城鄉居民醫保基金建立周轉金制度，財政部門按上年度基金月均支付額的標準，給予經辦機構2個月的周轉金，確保醫保待遇按時足額支付。

　　第五十三條 當年城鄉居民醫保基金收支平衡時，出現赤字的縣(市、區)政府按赤字5%的比例承擔。

　　當年城鄉居民醫保基金收不抵支時，由出現赤字的縣(市、區)政府按赤字比例共同承擔40%;剩余的60%由城鄉居民醫保基金歷年結余和風險調劑金承擔，仍不足以解決時，由市、縣兩級政府共同解決。

　　第七章 法律責任

　　第五十四條 任何組織或個人均有權舉報、投訴定點醫療機構、醫保經辦機構、相關部門工作人員及參保居民違反基本醫療保險有關規定的行為。

　　第五十五條 醫保經辦機構、醫療機構以及藥品經營單位等醫療保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十七條的規定處理。

　　第五十六條 城鄉居民以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險待遇的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十八條的規定處理。

　　第五十七條 醫保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險行政主管部門依據《社會保險法》第八十九條的規定處理：

　　(一)未履行醫療保險法定職責的;

　　(二)未將醫療保險基金存入財政專戶的;

　　(三)克扣或者拒不按時支付醫療保險待遇的;

　　(四)丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保險待遇記錄等醫療保險數據、個人權益記錄的;

　　(五)有違反社會保險法律、法規的其他行為的。

　　第五十八條 違反《社會保險法》有關規定，隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營的，由醫療保險行政主管部門、財政部門、審計機關依據《社會保險法》第九十一條的規定處理。

　　第八章 附則

　　第五十九條 城鄉居民大病保險的招標由市人力資源和社會保障局按照《中華人民共和國政府采購法》以及政府公開招標程序規定等法律法規，委托具有資質的機構組織公開招標活動，隨機抽取15個參保單位和居(村)委會代表參與評標，財政、紀檢監察等韶關市社會保險基金監督委員會代表全程參與監督。實行政府主導、專業運作的模式引入市場機制。

　　第六十條 城鄉居民醫保繳費標準和待遇標準隨著社會經濟發展和城鄉居民醫保基金運作狀況適時調整。調整方案由市人力資源和社會保障局會同有關部門提出，報市政府批準后實施。

　　第六十一條 突發性流行疾病和自然災害等因素造成城鄉居民醫保基金缺口的，由地方政府綜合協調解決。

　　第六十二條 本辦法自發布之日起實施，有效期5年。原城鎮居民醫保、原新農合政策執行至2013年12月31日。