醫(yī)患糾紛中如何理解《侵權責任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務?

《侵權責任法》第57條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。

根據該規(guī)定，認定醫(yī)療技術過失的注意義務，應當以當時的醫(yī)療水平為標準確定。但是，“當時的醫(yī)療水平”仍是一個抽象的概念，審判實踐中仍缺乏具體的可操作性。從審判實踐遇到的具體問題上講，“當時的醫(yī)療水平”至少包括以下三個層面的問題：(1)“醫(yī)療水平”與“醫(yī)學水平”是否為同一概念范疇，對判斷醫(yī)務人員的注意義務是否有影響?(2)“醫(yī)療水平”所包含的注意義務范圍有哪些?(3)“醫(yī)療水平”要求注意義務達到何種程度?

(一)當時的醫(yī)學水平不等于當時的醫(yī)療水平

審判實踐中，患方經常向法庭或鑒定機構提交醫(yī)學論文、醫(yī)學研討集、醫(yī)學教材等學術或教學材料，用以證明醫(yī)方對患方未盡到合理的注意義務，以此要求認定醫(yī)方存在醫(yī)療過失。

事實討性論文或者不同醫(yī)學學派的論文研究資料或教材，又或者是某醫(yī)學學術權威的發(fā)言或咨詢意見。因為這些材料的觀點對其有利，且有所謂的權威支持或醫(yī)學標準，所以患方往往僅以此為判斷標準，就一口咬定醫(yī)方存在醫(yī)療過失。究其原因，患方的這種做法未區(qū)分醫(yī)學水平標準與醫(yī)療水平標準的概念區(qū)別。

實際上，醫(yī)學水平與醫(yī)療水平有一定差異。醫(yī)學水平是醫(yī)學上的問題，是由學界定以方向加以形成的理論或方法，亦即對于醫(yī)療問題的全貌或核心、研究方向加以定位，并在學術領域給予認可的一個學術水準，這樣的水準只是朝將來一般化目標發(fā)展的基本研究水準而已，在臨床上自不應被提供為論斷醫(yī)師或醫(yī)療機關之注意義務的基準。醫(yī)學水平是規(guī)范的研究性水平，是理論研究的水平，并非一定轉化為了現實的醫(yī)療水平，而醫(yī)療水平則是實證的醫(yī)學水平，是現實的、實際的醫(yī)療環(huán)境。醫(yī)學水平達到一定程度不等于醫(yī)療水平就立即跟上了，往往因為當時當地的社會經濟條件限制會滯后于當時的醫(yī)學發(fā)展水平，無法與醫(yī)學水平同步。再者，醫(yī)學學術跟其他學科一樣，存在不同的學派和觀點，對同一種病情可能有不同的看法和治療理念體系。比如，“北醫(yī)系統”與“首醫(yī)系統”就經常在醫(yī)學學術上對同一種病情有不同的看法，很難說哪一種看法就是正確的或先進的。尤其是對一些疑難病癥及前沿醫(yī)學方面，甚至沒有定論和主流意見，各學派意見不一而足，以前沿的學術意見確定醫(yī)務人員是否有醫(yī)療過失更是缺乏合理性。因此，注意義務的判斷標準必須是相對客觀的、穩(wěn)定的、普通的標準，而以當時的實際醫(yī)療水平作為衡量標準是比較客觀和可操作的。

基于上述分析，人民法院判斷醫(yī)務人員在診療活動中是否盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，應以醫(yī)療行為發(fā)生時的醫(yī)療水平為標準。

(二)醫(yī)療水平包含醫(yī)務人員注意義務的范圍

“當時的醫(yī)療水平”不是一個抽象概念，它必然包括廣度和深度兩個維度。廣度就是當時的醫(yī)療水平條件下，注意義務的范圍問題;深度就是當時的醫(yī)療水平條件下，注意義務所要達到的程度問題。要判斷當時的醫(yī)療水平為何，首先判斷當時的醫(yī)療水平下，醫(yī)務人員應盡到哪些注意義務。因為不同時期的醫(yī)療水平，醫(yī)務人員要求盡到的或者能夠盡到的注意義務范圍是不同的。例如，我國以前在輸血時沒有檢測丙肝或艾滋病毒的項目，在當時的醫(yī)療水平下就無法發(fā)現輸血時感染丙肝或艾滋病毒的情況，而現在的醫(yī)療水平就是可以檢測的，就可以提早發(fā)現上述病毒防止患者感染。因此，不同時期的醫(yī)療水平決定了醫(yī)務人員的注意義務范圍大小，不能苛求醫(yī)務人員超出當時的醫(yī)療水平所能盡到的合理注意范圍去承擔責任。至于審查醫(yī)務人員是否盡到合理注意義務范圍的標準也是客觀的，應當以當的醫(yī)療法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)為準。

醫(yī)務人員應盡到的注意義務，一般應包括以下兩個方面，即一般注意義務和特殊注意義務。其中，一般注意義務包括合法執(zhí)業(yè)義務、遵守診療護理操作規(guī)程義務、禁止過度檢查義務等所有執(zhí)業(yè)醫(yī)生均應注意的義務;特殊注意義務則包括醫(yī)療過程中的說明義務、告知義務、轉醫(yī)義務、問診義務、觀察護理義務、善管病歷義務、緊急救治義務等具體醫(yī)療行為中的注意義務。

(三)醫(yī)療水平包含醫(yī)務人員注意義務的程度

對于醫(yī)務人員應盡到何種程度的注意義務，學界的判斷標準包括主觀標準和客觀標準。客觀標準是指通常醫(yī)務人員正當的技術水平及注意義務。應用客觀標準需考慮的因素包括當時的醫(yī)療水平、地區(qū)差異、專科醫(yī)務人員的技術平均水平、緊急性、醫(yī)療嘗試等因素。而主觀標準是指需要考慮案件的實際情況、醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的特殊情況。應用主觀標準需考慮的因素包括：醫(yī)療機構資質、醫(yī)務人員資質、造成患者合理信賴的宣傳、醫(yī)師的自主處置權等。

從《侵權責任法》第57條的規(guī)定來看，我國在注意義務程度的標準上采用的是客觀標準。但是，該規(guī)定未明確“當時的醫(yī)療水平”是指國家標準、地區(qū)標準、所在醫(yī)院標準還是醫(yī)生個人標準。實際上，《侵權責任法(草案)》第三稿第57條第2款中明確了“判斷醫(yī)務人員注意義務時，應當適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構資質、醫(yī)務人員資質等因素”。從中我們可以推斷，《侵權責任法》的立法原意應該是國家標準的醫(yī)療水平，同時可以適當考慮地區(qū)、醫(yī)療機構及醫(yī)生個人的因素差異。但遺憾的是，該條款在《侵權責任法》通過時被刪掉了，最終確立了單一客觀標準的判斷尺度。事實上，在審判實踐中，采用主客觀結合的審查方式最為科學和公平，因為任何醫(yī)療行為都是在特定的時間、空問、人物及條件等多方面因素共同作用下具體地發(fā)生的，僅僅以“當時的醫(yī)療水平”為判斷標準，就是僅以時間和條件為考察醫(yī)療行為盡到注意義務程度的標準，雖然具有一定的客觀性，但忽略了空間及人物等具體要素，就會對注意義務的考察缺乏全面性，從而使評判的結果有失偏頗。何況我國地域廣闊、各地經濟發(fā)展水平極不平衡，醫(yī)務人員素質更是參差不齊，以國家標準作為單一客觀標準，不考慮地區(qū)及人員資質差異恐怕難以實現醫(yī)療過失判斷的實質公正。

我們在判斷時要注意主輔標準的結合和主客觀標準的結合，將評判醫(yī)療行為注意義務的時間(當時)、空間(地區(qū))、人物(醫(yī)務人員資質)、條件(醫(yī)療機構資質、醫(yī)療水平)等主客觀要素綜合起來，形成比較全面的注意義務判斷標準。但值得注意的是，上述判斷標準體系中，仍有主次之分，即“當時的醫(yī)療水平”是一般的判斷標準，而地區(qū)差異、醫(yī)療機構資質、醫(yī)務人員資質等因素是輔助判斷標準，前者是最主要的考察因素，而后者是適當考慮的因素，上述因素不可顛倒主次或者平起平坐，否則即屬于誤讀。