病歷一直以來都是醫療糾紛中很重要的證據，但現實中不少當事人為了在醫療糾紛中獲取更多的利益，不惜改造病歷。于是，對病歷真實性進行認定就顯得很有必要了。究竟我們該如何對病歷的真實性進行認定呢？律霸為您詳細闡述。

(一)影響病歷真實性的因素

病歷作為醫療損害賠償訴訟中的關鍵證據，其真實性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫療機構及其醫務人員可能會做出影響病歷真實性的事情來，主要有以下情況。

1. 病歷質量管理環節導致病歷失真。病歷質量控制人員發現病歷書寫不符合規范要求，尤其是不符合醫療機構評審提出來的病歷質量評審標準的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關標準的形式要件，要求醫護人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一部分，造成病歷部分失真。

2.醫務人員工作態度不嚴謹，詢問病史、觀察病情不仔細導致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應付上級醫師的檢查和交差。主要發生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統回顧上，造成部分病歷失真。

3. 醫護人員的醫療經驗、技術水平導致的病歷失真。主要是醫師詢問病史能力差;在檢查病人身體方面，不會做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經出現的體征;病程記錄中，對于病人已經發生的病情變化不能觀察到;記不下上級醫師的查房記錄;對輔助檢查資料不會分析、判斷，因而判斷結論失誤。

4.發生醫療糾紛后，醫療機構或者其醫務人員害怕承擔責任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發生在個別的醫院和個別醫務人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

(二)一般病歷的真實性的認定

病歷等醫療文書在成為認定案件事實的證據之前，首先必須經過雙方當事人在法庭上當庭質證，通過質證來確定病歷的真實性。質證的具體要求如下。

首先，應當對病歷的形式和格式進行質證。病歷書寫應當符合衛生部發布的《病歷書寫基本規范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫師的審批方法、醫師簽字等。《病歷書寫基本規范(試行)》第6條規定，病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應當對病歷中的內容進行質證。注意病歷內容是否前后一致，是否符合疾病發生、發展、演變的規律。

最后，將病歷與其他證據資料進行印證。病歷作為關鍵證據固然重要，當不是惟一證據，在訴訟中可能還存在其他證據，因此，法庭質證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經常會發生患方當事人否認病歷真實性的情況，法官應當如何把握和認定?這里涉及舉證責任的問題。如果醫療機構提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經過質證也沒有發現影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應當提供相應的證據予以證明，否則法院應當確認病歷的真實性。在最高人民法院《關于民事訴訟證據若干規定》第70條中有明確規定：“一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據的，人民法院應當確認其證明力：

(1)書證原件或者與書證原件核對無誤的復印件、照片、副本、節錄本;

(2)物證原物或者與物證原物核對無誤的復制件、照片、錄像資料等;

(3)有其他證據佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復制件;

(4)一方當事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現場的勘驗筆錄。”病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復印件，當后者要經過與原件的核對之后方能使用。

(三)電子病歷及計算機打印病歷的證據效力認定

電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術發展和普及而出現的新生事物，對傳統病歷書寫和管理帶來很大挑戰。《病歷書寫基本規范(試行)》第4條規定：住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術的發展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫療服務活動，不能因而法規規定的滯后而阻礙先進辦公設備的使用。但電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。

1.對于電子病歷而言，如果醫療機構采用完全電腦化管理，并且有相應的防篡改功能，能夠在發生訴訟時及時打印、封存相關資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進行之后醫療機構再提交電子病歷，無論是硬盤、軟盤、光盤還是磁帶，由于醫療機構可以單方面任意修改，其真實性難以認定。

2.計算機打印病歷是目前很多醫院經常采用的計算機管理病歷的手段，只要醫療機構是實時打印，或者是發生醫療糾紛是立即打印并封存的，病歷的真實性應當確認。不過，我們建議醫療機構對于病歷中醫護人員署名的地方應當有親筆簽字，而且應當用“藍黑墨水、碳素墨水”簽名，這樣符合《病歷書寫基本》第4條的要求。

上述內容就是有關病歷真實性的認定內容，通過小編的具體闡述，相信現在各位對病歷真實性已經知道該如何進行認定了吧。若還有小編沒有介紹到的內容，您可以到律霸網站進行咨詢了解。

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