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醫療機構和醫務人員在給患者進行醫療行為時，如果不嚴格按照相關要求操作很容易發生醫療過失，給患者造成人身傷害。在發生醫療過失時，當事人可以向法院提起訴訟要求被告承擔賠償責任。接下來小編將為大家分享一篇醫療過失起訴狀范本。

醫療過失起訴狀范本

原告：XXX

被告：XXX

訴 訟 請 求

1、 請求判令被告向原告賠償各項損失合計約×××萬元(具體分項數額以傷殘等級鑒定結果為依據計算后為準);

2、請求判令被告承擔本案醫療過錯鑒定費及訴訟費。

事實與理由

20××年××月××日，原告(下稱“患者”)因頸部患有一包塊于被告(下稱“院方”)處入院治療，入院后經超聲檢查提示為：甲狀腺右葉前后徑約2.1cm,左葉前后徑約2.2cm，峽部厚約1.0 cm，內可見大小約1.0×0.8㎝囊性回聲，甲狀腺囊腫;甲功五項檢查結果為：促甲狀腺激素偏低，其余四項均正常，后經口服藥治療2個月后甲功五項指標正常。

而后，醫患雙方定于同年××月××日對患者行“左側甲狀腺次全切手術”，術前醫囑為“在局麻下行左側甲狀腺次全切手術”及家屬簽字的《手術同意書》中明確載明擬行手術名稱為“左側甲狀腺次全切手術”，但是，院方卻在實施手術過程，在未告知患者及其家屬的情況下，并且在未取得患者及家屬的書面同意的前提下，將手術變更為“雙側甲狀腺次全切”，擅自將患者的右側甲狀腺實施了次全切手術?；颊咝g后第二天晨起出現手足抽搐、面部麻術等癥狀，靜點五天10%葡萄糖酸鈣10ml后略有好轉后于同年××月××日出院。后經患者家屬調取病歷，查知院方為掩蓋其違反診療程序的過錯，將《手術同意書》中的擬行手術名稱“左側甲狀腺次全切手術”涂改為“雙側甲狀腺次全切手術”，涂改痕跡清晰可見;手術記錄僅輕描淡寫記錄為：“術中決定行雙側甲狀腺次全切除術―――，”不但沒有對術中變更手術內容的具體理由進行明確說明，而且沒有體現盡可能保護甲狀旁腺供血的字樣。

患者出院后堅持口服鈣劑治療，但仍偶有抽搐，手足及面部麻術、眼瞼松腫等癥狀出現，后又入住XXX市中心醫院治療，被診斷為甲狀腺功能減退及低鈣血癥，經25天對癥治療后上述病癥仍未見明顯改觀。

無奈之下，患者又經XXX市中心醫院轉診至北京協和醫院治療，經動態隨診檢測至今，被診斷為：繼發性甲狀旁腺功能減退癥及原發性甲狀腺功能減退癥;治療方案為：終生隨診檢測，終生服藥。另據北京協和醫院出具的彩超提示可知，患者的左側甲狀腺已全部被切除，右側甲狀腺少部分殘留，說明院方當時對患者事實上所實施的手術不是“雙側甲狀腺次全切手術”而是“左側甲狀腺全切手術與右側甲狀腺次全切手術”。

基于上述事實，患者認為，由于院方診療過程中未盡到說明告知義務，同時侵犯了患者的知情同意權，剝奪了患者是否進行雙側甲狀腺次全切手術的自主決定權，以及欲蓋彌彰涂改病歷的行為足以說明院方的診療行為存在過錯，其錯誤的診療行為致使患者的生命健康權和身體權受到了極大的傷害，造成患者形成醫療依賴，終生服藥的嚴重后果，增加了其生存成本及生存風險，完全符合《侵權責任法》的醫療損害侵權行為的法定構成要件，故依據《侵權責任法》第五十五條、五十八條之規定及相關法律規定特向貴院提起訴訟，請求貴院判如所請!

此致

XXX區人民法院

起訴人：

年 月 日

以上就是律霸小編為大家介紹的醫療過失起訴狀范本，在起訴狀中原告要寫明訴 訟 請 求 ，并列出相應的事實與理由，為了證實所訴的相關內容，原告還要提供相應的證據材料。根據侵權責任法相關規定，過錯方需要承擔過失責任，更多相關問題您可以咨詢律霸荊門律師。

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