一、格式
自訴人:(姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業、家庭住址、聯系方式)
被告人:(同上)
案由:(罪名)
訴訟請求:1、依法追究被告人ΧΧ的刑事責任:
2、請求被告人賠償損失費ΧΧ元。
事實與理由:(寫明整個案件的起因、經過、造成的后果等,并根據法律和法規,列出追究被告人的刑事責任和要求賠償的依據。)
證據和證據來源:(包括)證人姓名和住址:
此致
***人民法院
自訴人:
年月日
附:本訴狀副本份
二、說明
1.刑事自訴狀是受害人及其法定代理人或親屬對致害人提起刑事自訴時使用的文書。
2.“自訴人”、“被告人”欄,均應寫明姓名、性別、出生年月日、民族、出生地、文化程度、職業、身份證號碼或者工作單位和職務、住址等項。對被告人的出生年月日確實不知的,可寫其年齡。
3.“訴訟請求和案由”欄,應當寫明控告的罪名和具體的訴訟請求。
4.“事實與理由”部分的空格不夠用時,可以增加中頁。
5.自訴狀副本份數應當按被告人的人數提交。
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