李某投保了人身意外傷害保險,同時附加了意外傷害醫(yī)療保險。一天,李某因支氣管發(fā)炎,去醫(yī)院求治。醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程操作,先為被保險人進行青霉素皮試,結(jié)果呈陰性。然后按醫(yī)生規(guī)定的藥物劑量為其注射青霉素。治療兩天后,被保險人發(fā)生過敏反應(yīng),雖經(jīng)醫(yī)院全力搶救,但醫(yī)治無效死亡。醫(yī)院出具的死亡證明是:遲發(fā)性青霉素過敏。
李某的受益人持醫(yī)院證明及保險合同向保險人提出索賠申請。
保險公司接到受益人的申請后,內(nèi)部產(chǎn)生兩種不同意見。一種意見是被保險人是在接受疾病治療過程中死亡的,不屬于“意外傷害”的范疇。由于被保險人投保的是人身意外傷害險,并非是疾病死亡與醫(yī)療保險,因此,保險人不應(yīng)承擔給付保險金的責任;另一種意見是,盡管被保險人是在治療疾病過程中死亡的,但由于遲發(fā)性的青霉素過敏對于醫(yī)院和被保險人來說均屬突然的意外事件,尤其對于具有過敏體質(zhì)的人來說,不能認為身體僅對某種物質(zhì)過敏是次健康體。因此,由于青霉素過敏導(dǎo)致死亡,可以比照中毒死亡處理,而不能認為是因疾病導(dǎo)致死亡。既然如此,排除了被保險人因疾病死亡的可能性,只能視為意外死亡。所以保險人應(yīng)按照人身意外傷害險的保險合同規(guī)定,履行給付保險金的義務(wù)。案情分析
首先,就“意外傷害”的定義而言,是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體遭受劇烈傷害的客觀事件。結(jié)合本案,對于被保險人來說,醫(yī)院按照醫(yī)療規(guī)程為其注射的青霉素藥物,可以認定為“外來的”物質(zhì),即具有“外來的”因素;因皮試反應(yīng)正常,被保險人于接受治療兩天后突發(fā)過敏反應(yīng),不僅被保險人自己難以預(yù)料,而且醫(yī)院也是在被保險人發(fā)生過敏反應(yīng)后才知道。盡管醫(yī)院方懂得人群中有人會發(fā)生青霉素過敏反應(yīng),但究竟何人發(fā)生、何時發(fā)生,尤其是首次使用青霉素藥物,并產(chǎn)生遲發(fā)性青霉素過敏反應(yīng)的人,對于醫(yī)院方來說也是個未知數(shù)。因此,該事件對于被保險人來說,具有“突然的”因素;被保險人去醫(yī)院接受治療的目的,是醫(yī)治支氣管的炎癥,沒有料到會因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致身亡,顯然被保險人具有“非本意”的因素。綜合上述三個因素,被保險人的死亡完全符合“意外傷害”的定義。
再者,就“意外傷害”的因果關(guān)系而言,只有當意外傷害與死亡、殘廢之間存在因果關(guān)系時,即意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因時,才構(gòu)成保險責任。本案中,如果被保險人當初使用的不是青霉素,而是其他藥物,很可能既醫(yī)治好了支氣管炎,又平安無事。但由于被保險人不知道自己對青霉素過敏,而醫(yī)院方也認為可以正常使用青霉素,在這種前提下發(fā)生了悲劇。很顯然,青霉素過敏反應(yīng)是導(dǎo)致被保險人死亡的直接原因,也是意外傷害的原因。這是因為,我國醫(yī)療衛(wèi)生部門至今沒有統(tǒng)一確認:對于某種物質(zhì)具有過敏反應(yīng)體質(zhì)的人,這種過敏反應(yīng)是一種疾病。如果青霉素過敏反應(yīng)不是疾病,我們通過排除法,可以得出結(jié)論,即被保險人的死亡,肯定不是自殺,也不是他殺,也不屬于疾病死亡,也不是醫(yī)院方的醫(yī)療責任事故,更不是自然死亡,只有意外死亡。因此,被保險人因青霉素過敏反應(yīng)導(dǎo)致死亡,符合“意外傷害”的因果關(guān)系。
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