美容醫(yī)療糾紛協(xié)議
醫(yī)療美容糾紛調(diào)解協(xié)議書
甲方:醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:
地址:郵政編碼:
乙方:性別:年齡:聯(lián)系電話:
與患者關系:患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬
(若非患者本人,必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡,乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人,并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)
甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)
于年月日至年月日因診治
在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。
1、簡述治療經(jīng)過)
2、(患者的現(xiàn)狀)
3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)
4、如患者已經(jīng)死亡,乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。
5、甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑,如:共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等,但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。
6、補償數(shù)額和給付方式:
甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi),根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。
7、乙方承諾本協(xié)議生效后,自收到甲方所給付的補償款后,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。
8、違約責任:
本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。
甲方如果違反本協(xié)議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定,則除退還其依據(jù)本協(xié)議所取得的元人民幣的補償費外,還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
9、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,貳份協(xié)議書具有同等法律效力。附件一份,為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。
10、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方/甲方委托代理人:身份證號:
乙方/乙方委托代理人:身份證號:
甲方身份證復印件粘貼處:
乙方身份證復印件粘貼處:
甲方:(蓋章)乙方簽字:(手印)
見證人:(簽字)
年月日
以上就是律霸網(wǎng)小編為大家整理的相關美容醫(yī)療糾紛協(xié)議范本資料。綜上所述,我們可以了解到醫(yī)療糾紛因患者缺乏基本的醫(yī)學知識,對正確的醫(yī)療處理、疾病的自然轉(zhuǎn)歸和難以避免的并發(fā)癥以及醫(yī)療中的意外事故不理解而引起的。如還有其他疑問想找律師咨詢的,歡迎在線咨詢。
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