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醫(yī)患糾紛協(xié)議書范文怎么寫

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-10 · 1070人看過

醫(yī)患糾紛協(xié)議書范文怎么寫

醫(yī)患協(xié)議書

甲方:_____醫(yī)院

地址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____乙方:_____性別:_____年齡:__________身份證號碼:__________住址:_____聯(lián)系電話:_____郵政編碼:_____與患者關(guān)系:□患者本人、□法定監(jiān)護人、□委托代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人,必須附授權(quán)文件、身份關(guān)系證明材料,并出具相關(guān)身份證明材料或委托授權(quán)文件。)

甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼:_____)

于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議,經(jīng)雙方友好協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議,以便共同遵守。

1、(簡述治療經(jīng)過)______________________________。

2、(患者的現(xiàn)狀)___________________________________

3、(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)______________________________。

4、本協(xié)議一式_____份,甲乙雙方各執(zhí)一份,_____,附件一份,為乙方與患者的身份關(guān)系證明材料或授權(quán)文件。

5、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方:(蓋章)乙方:(簽字)(患者本人)

(患者父母)

(患者配偶)

(患者所有子女)

(委托代理人)

年月日

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