醫(yī)療事故的出現(xiàn)常常會讓醫(yī)患雙方關(guān)系緊張，如果醫(yī)院一方在醫(yī)療過程中，因醫(yī)院人員的過失，造成責(zé)任事故、技術(shù)事故，損害患者的健康或者造成死亡的后果，屬于違約行為，都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。

醫(yī)療事故民事責(zé)任的構(gòu)成要件

1、責(zé)任主體

關(guān)于這一問題，學(xué)術(shù)界有三種觀點，一種觀點認(rèn)為“醫(yī)療事故的行為主體與責(zé)任主體是統(tǒng)一的，都應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療單位而不是醫(yī)務(wù)人員。由于醫(yī)療單位是行為主體和責(zé)任主體，它就要對醫(yī)務(wù)人員診療護理過失承擔(dān)責(zé)任?！钡诙N觀點認(rèn)為“醫(yī)療事故的責(zé)任主體必須是醫(yī)務(wù)人員”，這種觀點主要強調(diào)非醫(yī)務(wù)人員的診療行為，造成病員不良后果的，不屬于醫(yī)療事故。如果說非醫(yī)務(wù)人員造成不良后果不屬醫(yī)療事故，是符合現(xiàn)行法律的，但因此而推斷醫(yī)療事故的責(zé)任主體必然為醫(yī)務(wù)人員似顯不妥。比較這兩種觀點，我傾向認(rèn)為醫(yī)療事故的責(zé)任主體與行為主體同一，都是醫(yī)療單位。理由是：

最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干意見42條規(guī)定：“法人或者其他組織的工作人員因職務(wù)行為或者授權(quán)行為發(fā)生的訴訟，該法人或其他組織為當(dāng)事人。”第45條規(guī)定：“個體工商戶、農(nóng)村承包經(jīng)營戶、合伙組織雇傭的人員在進行雇傭合同規(guī)定的生產(chǎn)經(jīng)營活動中造成他人損害的，其雇主是當(dāng)事人?！边@些規(guī)定不僅符合法理而且說明：作為雇員，它的職務(wù)行為是依雇傭合同所為的行為，應(yīng)視為法人或雇主的行為，所以因之而產(chǎn)生的民事責(zé)任就應(yīng)當(dāng)由法人或雇主承擔(dān)。在此情況下，雖然具體的行為人是雇員，但雇員所為的行為是履行職務(wù)的行為，根據(jù)法人理論，此類行為是法人行為，因此行為主體仍然是法人或雇主。而責(zé)任主體也是他們。有的學(xué)者認(rèn)為，此時的行為主體與責(zé)任主體是不同的，前者是雇員，后者是法人或雇主。這種觀點與法理不符，依據(jù)法理，具有完全民事行為能力的民事主體應(yīng)為自己的過錯行為負(fù)責(zé)。我國《民法通則》第106條規(guī)定：“公民、法人違反合同或者不履行其他義務(wù)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產(chǎn)，侵害他人財產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任?！边@些規(guī)定充分反映了責(zé)任主體和行為主體相同一的原則。因此，我認(rèn)為，責(zé)任主體與行為主體相分離的觀點不妥。

綜上所述，醫(yī)療事故的行為主體與責(zé)任主體是同一的，都是醫(yī)療單位。醫(yī)務(wù)人員的職務(wù)行為都是醫(yī)療單位的行為，因此，由這些行為而產(chǎn)生的醫(yī)療事故應(yīng)由醫(yī)療單位承擔(dān)民事責(zé)任。

2、人身損害事實

醫(yī)療事故的損害事實的范圍如何確定，有兩種不同的主張。一種意見認(rèn)為，醫(yī)療事故的損害事實，是直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能性障礙的損害事件，因而只包括人身損害的事實。另一種意見認(rèn)為，醫(yī)療過失造成的損害，僅限于非物質(zhì)的損害，這種非物質(zhì)損害包括因醫(yī)療過失造成病員人身損害所產(chǎn)生的財產(chǎn)損失，和因醫(yī)療過失造成病員人身損害而給病員及其家屬帶來的精神損害。

筆者認(rèn)為，醫(yī)療事故構(gòu)成中的損害事實，首先是指侵害了受害人的生命權(quán)或者健康權(quán)，其具體的表現(xiàn)形式，就是生命的喪失或者人身健康的損害，這是人身損害事實的第一個層次。其次，是受害人的生命權(quán)、健康權(quán)受到損害之后所造成的財產(chǎn)利益損失，包括為治療損害所支出的財產(chǎn)損失。再次，是受害人因人身損害所造成的受害人及其近親屬的精神痛苦這種無形損害。醫(yī)療事故造成患者及其近親屬精神創(chuàng)傷和精神痛苦，是醫(yī)療事故所造成的損害后果之一，也是精神損害慰撫金賠償?shù)目陀^基礎(chǔ)。

人身損害是醫(yī)療事故損害事實的外在表現(xiàn)形式，在賠償?shù)囊饬x上說，人身損害必定造成財產(chǎn)上的損失，精神損害也只能進行財產(chǎn)上的賠償。只有這樣，才能有賠償?shù)幕A(chǔ)。醫(yī)療事故中的損害事實不存在單純的財產(chǎn)損失。

3、違反義務(wù)的行為

醫(yī)療事故中違反義務(wù)的行為必須發(fā)生在醫(yī)療活動中。醫(yī)療活動的范圍，應(yīng)當(dāng)自患者在醫(yī)院掛號以后開始，至醫(yī)療終結(jié)時結(jié)束。在這一醫(yī)療護理過程中所發(fā)生的醫(yī)療行為，均屬醫(yī)療事故構(gòu)成中的行為范圍。醫(yī)護人員非正式的醫(yī)療活動，即在正當(dāng)?shù)尼t(yī)療護理過程以外的醫(yī)療活動，造成患者損害的，不構(gòu)成醫(yī)療事故責(zé)任，按—般侵權(quán)行為處理。

對醫(yī)療事故中違反義務(wù)的行為如何理解呢?有的學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故中違反義務(wù)的行為，應(yīng)當(dāng)包括三層含義。第一層含義，是指醫(yī)療行為違反醫(yī)療部門規(guī)章、診療護理規(guī)范規(guī)定的診療義務(wù)。第二層含義，是指醫(yī)療行為違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律和行政法規(guī)規(guī)定的義務(wù)。第三層含義，是指醫(yī)療行為違反了國家法律關(guān)于保護民事主體合法權(quán)益不受侵害的法定義務(wù)?！睹穹ㄍ▌t》明文規(guī)定，“公民的身體權(quán)、健康權(quán)、生命權(quán)受法律保護，不受任何非法侵害。”違章醫(yī)療行為造成公民生命權(quán)、健康權(quán)的損害，就違反了國家法律，違反了法定義務(wù)。

筆者不完全同意這種觀點。醫(yī)療事故的違反義務(wù)的行為主要表現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員的違約行為上，這種違約行為不僅違反了雙方當(dāng)事人醫(yī)療服務(wù)合同的約定，并且違反了醫(yī)護一方作為民事主體的對他人生命權(quán)、健康權(quán)不得侵害的法定義務(wù)，造成了他人的損害。這是因為，在醫(yī)療事故發(fā)生之前，雙方當(dāng)事人之間存在兩種法律關(guān)系，一種是醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系，這種法律關(guān)系是相對的法律關(guān)系;—種是雙方作為平等的民事主體，存在的健康權(quán)和生命權(quán)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，患者作為民事主體，享有健康權(quán)、生命權(quán)，醫(yī)護一方作為—個民事主體，負(fù)有不得侵害的絕對義務(wù)。這后一種權(quán)利義務(wù)關(guān)系，是絕對的法律關(guān)系。醫(yī)療事故發(fā)生之后，醫(yī)護一方既違反了合同的相對義務(wù)，也違反了不得侵害患者健康權(quán)和生命權(quán)的絕對義務(wù)。前者為違約責(zé)任，后者為侵害了固有利益的侵權(quán)責(zé)任，這兩種責(zé)任發(fā)生了競合。正是這種競合的關(guān)系，才為醫(yī)療事故作為侵權(quán)責(zé)任糾紛處理提供了基礎(chǔ)。醫(yī)療事故責(zé)任構(gòu)成中的違約行為與違反絕對義務(wù)的行為的一致性，構(gòu)成了醫(yī)療事故責(zé)任違反義務(wù)的行為要件的基本特點。

4、因果關(guān)系

醫(yī)療機構(gòu)違反義務(wù)的行為與患者人身損害后果之間必須具有因果關(guān)系。醫(yī)方只在有因果關(guān)系存在的情況下，才為其行為負(fù)損害賠償之責(zé)。因此，患者的損害后果必須是醫(yī)方的醫(yī)療違章行為所致。

最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第(8)項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！备鶕?jù)這一司法解釋的規(guī)定，醫(yī)療事故侵權(quán)責(zé)任實行因果關(guān)系推定和過錯推定，即實行舉證責(zé)任倒置，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為沒有過失和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系的舉證責(zé)任。

因果關(guān)系推定的形式是：“在一般情況下，這類醫(yī)療行為能夠造成這類損害，這一結(jié)論與有關(guān)科學(xué)原理無矛盾，那么，這種損害事實是由這種醫(yī)療行為造成的?！?/p>

實行因果關(guān)系推定和過錯推定，意味著受害人在因果關(guān)系和醫(yī)療機構(gòu)存在過錯上，就不必舉證證明，而是由法官實行推定。受害人只要證明自己在醫(yī)院就醫(yī)期間受到損害，就可以向法院起訴，不必證明醫(yī)院的醫(yī)療行為與損害后果有因果關(guān)系，同時也不必證明醫(yī)院一方的過錯。這樣對受害人實現(xiàn)賠償權(quán)利是大大有利的。

在醫(yī)療機構(gòu)的舉證問題上，由于實行兩個推定，對醫(yī)療機構(gòu)非常不利。因此醫(yī)療機構(gòu)必須在治療中特別注意積累證據(jù)，一旦發(fā)生糾紛，能夠舉出證據(jù)來，證明自己的行為與損害事實之間沒有因果關(guān)系，自己在主觀上沒有過錯。醫(yī)療機構(gòu)不能證明的，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。對于上述兩種舉證責(zé)任，實際上只要證明了一個推定不成立，就能夠否定自己的全部責(zé)任，因為只要有一個侵權(quán)構(gòu)成要件不成立，侵權(quán)責(zé)任就不能成立，就能夠免除其全部賠償責(zé)任。

不過，值得研究的是，實行兩個推定，加重了醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任，使醫(yī)療機構(gòu)在訴訟中處于極為被動的局面，可能導(dǎo)致過分?jǐn)U大醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任，而且醫(yī)療機構(gòu)最終還是要將賠償轉(zhuǎn)嫁到廣大的患者身上。因此，應(yīng)當(dāng)慎重適用舉證責(zé)任倒置原則，防止醫(yī)療事故賠償的擴大化。

5、醫(yī)療機構(gòu)的主觀過錯

醫(yī)療事故責(zé)任的歸責(zé)，適用過錯責(zé)任原則，因而，構(gòu)成醫(yī)療事故賠償責(zé)任，必須具備主觀過錯的要件。

醫(yī)療事故的主觀過錯表現(xiàn)為行為人在診療護理中的過失。首先，醫(yī)療過失表現(xiàn)在負(fù)有診療護理職責(zé)的醫(yī)護人員主觀狀態(tài)中，這是必備的要件。醫(yī)療過失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。醫(yī)院作為責(zé)任人，也應(yīng)具有過失，但這種過失是監(jiān)督、管理不周的過失，采用推定形式。其次，醫(yī)療過失只包括過失，不包括故意，因為在醫(yī)療過程中故意致害患者的，構(gòu)成故意傷害罪或者故意殺人罪，不能再以醫(yī)療事故對待。

怎樣判斷醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員的過失，是特別值得研究的問題。確定過失的前提，是首先確定其在行為時應(yīng)當(dāng)承擔(dān)什么樣的注意義務(wù)。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員承擔(dān)的職責(zé)是為病患解除病痛治療疾病，責(zé)任重大，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)善良管理人的注意義務(wù)。這是一種最高的注意義務(wù)，要求行為人在行為的時候極盡謹(jǐn)慎、勤勉義務(wù)，極力避免損害發(fā)生。違反之，就構(gòu)成過失。是否盡到了善良管理人的注意義務(wù)，即是否有過失，應(yīng)當(dāng)依客觀標(biāo)準(zhǔn)判斷。這個客觀標(biāo)準(zhǔn)，就是醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，特別是醫(yī)療衛(wèi)生管理的部門規(guī)章、診療護理規(guī)范，是判斷醫(yī)療活動過錯的基本依據(jù)。例如，法院在訴訟中推定醫(yī)療機構(gòu)具有主觀過失，醫(yī)療機構(gòu)否認(rèn)自己具有過失，就應(yīng)當(dāng)舉證證明自己沒有過錯。證明的標(biāo)準(zhǔn)，就是自己的醫(yī)護行為完全符合部門規(guī)章和診療護理規(guī)范。只要證明自己的醫(yī)療行為沒有違反這些規(guī)章和規(guī)范，那就是沒有過失。只要違反了這些規(guī)章和規(guī)范的規(guī)定，就認(rèn)為其有過失。

醫(yī)療行為造成患者損害，如果醫(yī)護人員和醫(yī)療機構(gòu)沒有過錯，醫(yī)療機構(gòu)就不承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。