醫(yī)療糾紛是醫(yī)療單位經(jīng)常要涉及和面對(duì)的問(wèn)題。近日，對(duì)xxx年某法院受理的醫(yī)療服務(wù)合同(醫(yī)療侵權(quán))糾紛案件審理情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析。從統(tǒng)計(jì)情況看，因醫(yī)療單位病歷瑕疵而敗訴的案件占很大比例，在倡導(dǎo)舉證責(zé)任倒置的今天，規(guī)范病歷檔案顯得尤為重要。

一、xxx年法院審理醫(yī)療服務(wù)糾紛案件情況

xxx年，法院受理醫(yī)療糾紛案件31件，比xx年的25件上升24%;在已審結(jié)的29件案件中，因醫(yī)療行為有瑕疵承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任的案件有20件，占69%;因涉及病歷記載瑕疵舉證不能而敗訴的17件，占58.6%，涉及患者知情權(quán)的案件5件，占17.3%;因醫(yī)療單位超過(guò)舉證期限敗訴的2件占6.8%。從上可以看出，醫(yī)療糾紛呈上升趨勢(shì)，且敗訴率較高。從醫(yī)療活動(dòng)的特殊性和患者、醫(yī)療單位及醫(yī)護(hù)人員的層面來(lái)看，醫(yī)療糾紛有以下成因：

一是醫(yī)療活動(dòng)的特殊性及醫(yī)患矛盾誘發(fā)醫(yī)療糾紛增多。醫(yī)療活動(dòng)是面對(duì)許多未知領(lǐng)域的高風(fēng)險(xiǎn)服務(wù)，對(duì)醫(yī)療的不同需求及對(duì)療效過(guò)高的期望值和對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不夠，引發(fā)了許多醫(yī)療糾紛。

二是患者的法律意識(shí)增強(qiáng)，依法運(yùn)用訴訟程序維權(quán)。最高法院明確“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。”這一規(guī)定，有利于患者主張權(quán)利。

三是醫(yī)療單位及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量低造成患者權(quán)利受到侵害。在劉某訴一鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)院在出現(xiàn)較嚴(yán)重情況時(shí)，明知所屬醫(yī)院沒(méi)有相應(yīng)的急救設(shè)備而挽留患者，最后延誤最佳搶救治療時(shí)機(jī)，造成患者死亡的后果。

四是醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范意識(shí)、服務(wù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠是醫(yī)療糾紛案件敗訴率居高的主要原因。在李某訴一鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療侵權(quán)案件中，護(hù)理人員未認(rèn)真查看醫(yī)囑(病歷的組成部分)，將本應(yīng)用鹽水注射誤用葡萄糖水給一糖尿病人注射而形成糾紛。

二、病歷檔案存在的主要問(wèn)題

病歷所反映的醫(yī)療信息是醫(yī)療侵權(quán)訴訟最為關(guān)鍵的證據(jù)。醫(yī)療技術(shù)鑒定主要依據(jù)病歷來(lái)進(jìn)行，醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的舉證責(zé)任倒置，也主要是要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供其病歷。要按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的要求來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》來(lái)保管病歷。病歷作為證據(jù)，具有真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性的基本特征.在審結(jié)的案件中，58.6%的病歷檔案存在瑕疵，主要表現(xiàn)在：

1、不符合客觀和真實(shí)的原則。審結(jié)的案件中，原告對(duì)病歷真實(shí)性提出質(zhì)疑，認(rèn)為病歷有涂改、偽造嫌疑的有6件，病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的，不得涂改和偽造病歷。在醫(yī)患雙方發(fā)生爭(zhēng)議后，不應(yīng)當(dāng)再對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行任何修改。

2、不符合準(zhǔn)確原則。在審結(jié)的案件中，原告對(duì)4件案件病歷的準(zhǔn)確性提出質(zhì)疑，認(rèn)為記載不清、不全或前后不一致。病歷記載的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無(wú)誤，患者的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、診斷和處理意見(jiàn)、病程記錄等關(guān)鍵部分要祥細(xì)準(zhǔn)確。

3、不符合及時(shí)原則。有3件案件的原告認(rèn)為病歷不是醫(yī)療行為發(fā)生時(shí)記載的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書(shū)寫(xiě)。因搶救急危患者而未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，可以在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以說(shuō)明。

4、不符合完整原則。有3位原告認(rèn)為病歷不完整。病歷是醫(yī)療單位按照規(guī)范要求制作的醫(yī)療文書(shū)，病歷的每一項(xiàng)內(nèi)容都具有非常重要的法律意義。病歷的完整性往往為醫(yī)務(wù)人員所忽略，查房和會(huì)診記錄存在不及時(shí)或漏寫(xiě)。

5、不符合知情保障原則。有5位原告認(rèn)為病歷不能反其知情權(quán)受到保障。對(duì)患者知情同意權(quán)的保護(hù)記載不清，簽字認(rèn)可手續(xù)有待完善。對(duì)患者的身體健康狀況、診療方案、藥物及診療禁忌等方面，病歷上要能反映出醫(yī)療單位告知、保障其選擇權(quán)，并確認(rèn)診療方案的記載。

6、不符合病歷檔案管理原則。有2件案件醫(yī)療單位由于檔案管理問(wèn)題沒(méi)有按照規(guī)定舉證期限舉證敗訴。病歷的保管、查閱、復(fù)印制度不健全。從證據(jù)角度保管和使用病歷的意識(shí)不強(qiáng)，病歷只有完整無(wú)缺，才能經(jīng)得起法庭的質(zhì)證。

三、規(guī)范病歷檔案的思考與建議

病歷是處理醫(yī)療糾紛的法定證據(jù)，屬于書(shū)證，它不僅反映出一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，而且也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心和素質(zhì)。書(shū)寫(xiě)病歷的過(guò)程是培養(yǎng)和提高臨床醫(yī)務(wù)人員診治疾病的正確思維方法的過(guò)程，也是臨床醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)和必須掌握的基本技能。為此，醫(yī)療單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷的規(guī)范管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

一要實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理、做到有章可循。《醫(yī)療事故處理辦》、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《侵權(quán)責(zé)任法》等法規(guī)規(guī)章，是處理醫(yī)療糾紛的依據(jù)，也是醫(yī)療單位建章立制的依據(jù)。要認(rèn)真落實(shí)崗位責(zé)任制和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)追究制，實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理。衛(wèi)生部頒行的《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師對(duì)患者一般情況、臨床診斷應(yīng)填寫(xiě)完整，并與病歷記載一致。這對(duì)醫(yī)療單位病歷的管理提出了新的要求。

二要落實(shí)服務(wù)公示，保障患者知情權(quán)。保障患者的知情權(quán)是預(yù)防和化解醫(yī)患糾紛的有效途徑，只有在病歷檔案中充分證明了醫(yī)療單位落實(shí)了患者的知情同意權(quán)，才能預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛，妥善化解醫(yī)療糾紛。

三要按時(shí)提供證據(jù)、積極應(yīng)對(duì)糾紛。對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療糾紛，醫(yī)療單位要在法定舉證期限內(nèi)舉證，完整提供涉案病歷檔案資料，積極應(yīng)對(duì)已產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，依法維護(hù)醫(yī)療單位的合法權(quán)益。