在服刑的犯罪分子要是身患重大疾病危及生命需要到監獄以外的地方治療的話，此時需要先向監獄管理部門提交一份申請，也就是保外就醫的申請。不過很多人都不太了解該如何寫保外就醫申請書，律霸小編提供相關范文一份，幫你了解相關知識。

保外就醫申請書范文

申請人：李X生，男，漢族，現年71歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

申請人：楊X四，女，漢族，現年69歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。

被申請人：李X紅，男，漢族，現年37歲，云南陸良縣人，住大莫古鎮愛位村委會二組，農民。因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區服刑。

申請事項：

請求云南省監獄管理局暨云南省第四監獄給以批準對被申請人李X紅予以保外就醫。

事實與理由：

一、李X紅犯罪基本情況：

2010年農歷9月初九日，李X紅與妻子馮X蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為欠債生活小事發生爭議，夫妻二人在搶鐮刀的過程中，李X紅在嚇唬其妻馮X蓮不要任性的過程中，因鐮刀劃傷馮X蓮，導致搶救無效死亡，案發后李X紅便投案自首，此案經被曲靖市中級人民法院審理，判處李X紅有期徒刑四年，投入到云南省第四監獄第十一監區服刑。

二、家庭基本情況：

李X紅與妻子馮X蓮工生育兩個孩子，長子李X飛，現年13歲，上初中一年級，次子李X鵬，現年6歲，上小學一年級，

父親李X生，男，漢族，現年71歲，母親楊X四，女，漢族，現年69歲，兩老都患高血壓，骨質增生，膽結石等疾病，天天需要治療。

李X紅被投入勞改后，兩個孩子由年老的爺爺奶奶撫養，由于年老多病，自身難保，又要負擔兩個孫子，生活更加困難。

三、李X紅生病情況：

李X紅未犯罪前與妻子馮X蓮借錢蓋了三間房子，尚欠借款63000元。其本人在蓋房過程中，因勞累過度，傷了眼睛，出現眼球萎縮，由于蓋房欠款，無錢醫治，一直拖著，導致視力越來越差。

2010年農歷9月初九日，李X紅與妻子馮X蓮幫其岳父岳母家收包谷，兩人為蓋房欠債生活小事發生爭議，家庭的生活壓力，導致夫妻吵架，兩口子搶鐮刀發生了命案，導致家破人亡。李X紅因犯故意傷害罪被投入云南省第四監獄第十一監區服刑后，經醫療其視力沒有提升，反而日益惡化，導致生活不能自理，為了防止其失明，只有到條件較好的醫療機構去醫。

綜上所述，鑒于李X紅家庭情況和本人病情，特向云南省監獄管理局暨云南省第四監獄申請，望根據法律的規定，給予批準對被申請人予以保外就醫為謝。

此致

敬禮!

申請人：李X生、楊X四

二〇一一年九月十七日

關于保外就醫申請書的內容，律霸小編就為大家整理到這里，希望能夠解開你的疑惑。保外就醫是針對已經判刑、正在服刑的犯罪分子，因此要是犯罪分子在尚未被法院判刑之前是不能適用的。如果你對保外就醫還有更多的問題，保險起見還是咨詢律霸網站的專業律師。有律師幫助你分析，相信問題一定能夠得到很好的解決。

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