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醫療事故賠償協議書怎么寫
醫療事故賠償協議書怎么寫
醫療事故賠償協議書
甲方：_______________(醫療機構)
乙方：_________________(患方)
甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：
一、患者基本情況：
姓名：年齡：性別：籍貫：住址：
身份證號：住院號：
疾病診斷：
治療結果：
二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：
三、醫療事故原因：
四、賠償數額
1、醫療費：元；
2、誤工費：元；
3、住院伙食補助費：元；
4、陪護費：元；
5、殘疾生活補助費：元；
6、殘疾用具費：元；
7、喪葬費：元；
8、被撫養人生活費：元；
9、交通費：元；
10、住宿費：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：元(不超過2人)
合計：元
五、賠償款給付時間：
六、違約責任：
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理：
3、其他事項：
八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：年月日日期：年月日
見證人：
日期：年月日
注：具體條款根據不同情況可以增減。
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