提問(wèn)：

你好，請(qǐng)問(wèn)我國(guó)醫(yī)療訴訟模式的法律與道德分析是怎樣的呢？

重慶律師解答：

我國(guó)學(xué)術(shù)界開(kāi)始系統(tǒng)研究醫(yī)事法，肇始于上個(gè)世紀(jì)80年代。截止到目前為止，醫(yī)事法仍然沒(méi)有形成自己的體系，基本上還是沿用民法的框架體系。學(xué)界現(xiàn)在普遍將醫(yī)患關(guān)系看作是民事法律關(guān)系，立法為醫(yī)患糾紛所設(shè)計(jì)的救濟(jì)制度是民事訴訟途徑。

然而，醫(yī)療訴訟存在著不同于民事訴訟的特點(diǎn)。從法律和道德的角度而言，當(dāng)前的醫(yī)療訴訟模式存在著嚴(yán)重的弊端，并不符合醫(yī)療案件的特點(diǎn)。

一、舉證責(zé)任倒置的法律分析

1醫(yī)療訴訟制度的設(shè)計(jì)理念

當(dāng)今的主流觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)患關(guān)系屬于民事合同關(guān)系，醫(yī)療訴訟應(yīng)該通過(guò)違約或者是侵權(quán)訴訟來(lái)進(jìn)行。因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系的締結(jié)往往并不存在書(shū)面的醫(yī)療服務(wù)合同，實(shí)踐中幾乎所有的醫(yī)療訴訟的案由都是醫(yī)療侵權(quán)或者醫(yī)療事故。從法律上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療事故屬于醫(yī)療侵權(quán)的一種特殊形式，這樣，醫(yī)療訴訟基本上是通過(guò)侵權(quán)訴訟進(jìn)行的。

我國(guó)侵權(quán)訴訟的制度，仍然是秉承傳統(tǒng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則設(shè)計(jì)的。原告要從被告處獲得賠償，必須就損害后果、過(guò)失行為及因果關(guān)系三個(gè)要件承擔(dān)舉證責(zé)任。醫(yī)療訴訟大多是由患者提起的，作為原告的患者要想從醫(yī)院獲得賠償，就要對(duì)以上三個(gè)要件承擔(dān)舉證義務(wù)。這對(duì)于患者來(lái)說(shuō)是難以勝任的，特別是涉及到醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系的證明更是這樣，患者經(jīng)常由于無(wú)法完成法定的舉證義務(wù)而敗訴。

基于此，最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，將醫(yī)療案件中醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系的證明責(zé)任從患者轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院，這也就是我們通常所說(shuō)的舉證責(zé)任倒置。最高院的用意是良好的，企望通過(guò)減輕患者的舉證責(zé)任，改變他們?cè)卺t(yī)療訴訟中由于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的缺乏所處的弱者地位，增進(jìn)醫(yī)療訴訟過(guò)程中的司法正義。

2舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療訴訟中的實(shí)際作用

然而，數(shù)年來(lái)的實(shí)踐證明，我們過(guò)于高估了舉證責(zé)任倒置在醫(yī)療訴訟中的作用，最高院的上述解釋對(duì)于患者訴訟地位的提升并沒(méi)有太大的作用。

從證明責(zé)任的角度來(lái)說(shuō)，舉證責(zé)任倒置并不是說(shuō)作為原告的患者就可以從令人煩惱的醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系證明責(zé)任中解脫出來(lái)，只是說(shuō)醫(yī)院必須在訴訟過(guò)程首先就醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系首先作出否定性的證明。這對(duì)于掌握原始病歷并且聚集眾多醫(yī)學(xué)專業(yè)人士的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，并不困難。只要醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系作出了否定性的證明后，舉證責(zé)任又重新回到患者身上。患者必須提出充分的證據(jù)對(duì)醫(yī)院的證明進(jìn)行反駁，否則就要面臨舉證不能的不利后果。實(shí)踐中，患者及其代理人常常處于一種極其尷尬的狀態(tài)，既沒(méi)有能力對(duì)院方的證明進(jìn)行證偽，又無(wú)法對(duì)自己的觀點(diǎn)進(jìn)行證實(shí)，訴訟結(jié)果就可想而知了。

事實(shí)上，患者的勝訴率并沒(méi)有隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和最高人民法院舉證責(zé)任倒置的制度安排發(fā)生大的變化。個(gè)中原因，仍然在于患者及其代理人由于缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。舉證責(zé)任倒置的制度設(shè)計(jì)，并不足以改變患者由于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)在醫(yī)療訴訟中的弱者地位。

二、醫(yī)患糾紛解決模式的法律評(píng)價(jià)

1醫(yī)療訴訟的特點(diǎn)

醫(yī)療訴訟與普通民事訴訟的一個(gè)最大區(qū)別，在于醫(yī)療訴訟自始至終伴隨著醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的運(yùn)用，特別是對(duì)醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系的判斷。這就要求審理醫(yī)療案件的法官不僅要具有嫻熟的法律知識(shí)，還要具備精深的醫(yī)學(xué)知識(shí)，否則就難以勝任醫(yī)療案件的審理工作。

在當(dāng)今法官職業(yè)化的浪潮下，我們的法官隊(duì)伍基本上是由清一色的職業(yè)法律人組成，很少有人受過(guò)專業(yè)醫(yī)學(xué)教育。大多數(shù)法官連病歷都看不懂，更不要說(shuō)對(duì)醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系主持聽(tīng)訟。這就不難理解，為什么法官總是傾向于在進(jìn)入實(shí)質(zhì)審理前，要將案件委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，即便是在醫(yī)患雙方都沒(méi)有提出鑒定申請(qǐng)的情況下。而且在醫(yī)療事故鑒定的委托事項(xiàng)中，往往特別要求對(duì)治療過(guò)程中是否存在醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系的要件作出說(shuō)明。可以說(shuō)，離開(kāi)了醫(yī)療事故鑒定，法官就難以對(duì)醫(yī)療案件進(jìn)行審理。

2醫(yī)療事故鑒定的法律分析

如果醫(yī)療事故鑒定屬于單純的醫(yī)療技術(shù)鑒定，那么，法官通過(guò)借助鑒定專家的醫(yī)學(xué)知識(shí)，來(lái)解決自身專業(yè)知識(shí)所產(chǎn)生的難題，本也無(wú)可厚非，這種現(xiàn)象在其他領(lǐng)域也大量存在。可是，問(wèn)題恰恰就在于，醫(yī)療事故鑒定并不完全是醫(yī)學(xué)鑒定，往往會(huì)牽涉到諸多法律問(wèn)題，諸如證據(jù)規(guī)則、醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)以及因果關(guān)系的判斷方法等。鑒定專家在沒(méi)有接受系統(tǒng)法律訓(xùn)練的情況下，面對(duì)上述法律問(wèn)題時(shí)所產(chǎn)生的困惑，絲毫不亞于法官面對(duì)醫(yī)學(xué)問(wèn)題時(shí)的處境。

從理論上來(lái)說(shuō)，法院委托給醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定時(shí)，應(yīng)該是醫(yī)患雙方對(duì)包括原始病歷在內(nèi)的治療事實(shí)沒(méi)有爭(zhēng)議的前提下。然而，事實(shí)并非如此，幾乎所有的醫(yī)療事故鑒定中，醫(yī)患雙方在關(guān)于治療的經(jīng)過(guò)，特別是原始病歷的客觀真實(shí)性方面都存在著分歧。這種情況下，專家首先要解決的是醫(yī)患雙方的證據(jù)采信問(wèn)題。在醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，并且都提供了證據(jù)的情況下，到底應(yīng)該采信哪一方的觀點(diǎn)?從證據(jù)法的角度來(lái)說(shuō)，院方的原始病歷的證明效力，并不當(dāng)然高于患者所提供的證人的證明效力。醫(yī)患雙方對(duì)于治療過(guò)程中的分歧，使得醫(yī)療鑒定所依據(jù)的事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)。要做到去偽存真，專家就必須安排醫(yī)患雙方就有關(guān)的證據(jù)分別進(jìn)行類似于法庭的證據(jù)質(zhì)證，醫(yī)學(xué)專家必須要像法官那樣通曉證據(jù)規(guī)則，否則就難免流于武斷。

此外，醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)和因果關(guān)系的判斷方法，也不是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，同樣涉及到專業(yè)的法律問(wèn)題。比如醫(yī)療過(guò)失的判斷標(biāo)準(zhǔn)到底是采用醫(yī)院所在地的地方標(biāo)準(zhǔn)，還是采用全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)?對(duì)于因果關(guān)系是采用直接結(jié)果理論(directconsequence)和可預(yù)見(jiàn)性(foreseability)理論?在醫(yī)事法研究歷史較長(zhǎng)的英國(guó)法學(xué)界，對(duì)于以上兩個(gè)問(wèn)題存在過(guò)長(zhǎng)期的爭(zhēng)論，到目前為止仍沒(méi)有形成權(quán)威性的定論。我們將類似這樣的法律難題，交給沒(méi)有接受過(guò)法律訓(xùn)練的醫(yī)學(xué)專家來(lái)解決，必然會(huì)影響到醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的在法律上的客觀和公正。

3司法矯正對(duì)于鑒定結(jié)論的無(wú)奈

鑒定過(guò)程經(jīng)常牽涉到法律問(wèn)題的判斷，鑒定人雖然具有某一行業(yè)的專業(yè)知識(shí)，但往往缺乏法律知識(shí)。此外，鑒定人員的素質(zhì)以及鑒定的程序等因素都會(huì)對(duì)鑒定結(jié)論的客觀公正造成負(fù)面影響，這種負(fù)面影響只能通過(guò)對(duì)鑒定人的法庭質(zhì)證來(lái)最大限度地減少。畢竟真理總是越辯越明，這對(duì)于醫(yī)療事故鑒定尤其必要。

最高人民法院在《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五十九條規(guī)定：“鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢”。這里所說(shuō)的鑒定人，當(dāng)然包括醫(yī)療事故的鑒定人在內(nèi)。從表面上來(lái)看，醫(yī)患糾紛的最后裁決權(quán)似乎仍然掌握在法官的手中。法官作為社會(huì)良心的最后守護(hù)者，對(duì)于鑒定專家由于缺乏法律知識(shí)而產(chǎn)生的鑒定結(jié)論的偏頗，似乎仍然可以動(dòng)用手中的司法權(quán)力來(lái)進(jìn)行矯正。

然而，上述規(guī)定在醫(yī)療訴訟中根本就行不通。醫(yī)療事故的鑒定人并非像其它鑒定人那樣，屬于相對(duì)固定的成員。醫(yī)療事故的鑒定人，是由醫(yī)患雙方和醫(yī)學(xué)會(huì)從龐大的專家?guī)炖锿ㄟ^(guò)電腦隨機(jī)抽簽臨時(shí)組成的。他們分別來(lái)自不同的單位和地區(qū)，鑒定結(jié)束后，專家們就各奔東西，法律意義上的鑒定人也就不復(fù)存在了。這樣，“鑒定人應(yīng)該出庭接受當(dāng)事人質(zhì)詢”的規(guī)定，放到醫(yī)療事故鑒定中就很難實(shí)行。即便是鑒定人勉強(qiáng)能夠出庭接受質(zhì)詢，因?yàn)椴痪邆渥銐虻尼t(yī)學(xué)知識(shí)，無(wú)論是作為當(dāng)事人的患者還是裁決者的法官，都難以對(duì)鑒定人進(jìn)行充分有效的質(zhì)詢。

這樣一來(lái)，醫(yī)療訴訟的結(jié)果其實(shí)早在醫(yī)療鑒定結(jié)論作出的時(shí)候就已經(jīng)決定了。法庭常常只能根據(jù)最終的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論來(lái)進(jìn)行實(shí)體裁決。如果醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，法官只能判決原告敗訴。如果鑒定結(jié)論屬于醫(yī)療事故的，法官所能做的事情，也只是根據(jù)事故的等級(jí)程度來(lái)計(jì)算一下相關(guān)的賠償數(shù)額。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療訴訟的真正裁決者并不是法官，而是作為法律外行的醫(yī)學(xué)專家。

三、醫(yī)患糾紛解決模式的道德評(píng)價(jià)

醫(yī)療案件結(jié)合了醫(yī)學(xué)與法學(xué)的知識(shí)，客觀上要求醫(yī)療訴訟的裁判者必須具備醫(yī)學(xué)和法學(xué)兩門學(xué)科的專業(yè)知識(shí)。而當(dāng)前醫(yī)療訴訟的審判，仍然是由不具備醫(yī)學(xué)知識(shí)的法官擔(dān)任。由于法官無(wú)法對(duì)醫(yī)療過(guò)失和因果關(guān)系獨(dú)立作出判斷，不得不將包含法律判斷在內(nèi)的案件委托給不具備法學(xué)知識(shí)的醫(yī)學(xué)專家來(lái)解決。由于無(wú)法對(duì)醫(yī)療事故的鑒定人進(jìn)行質(zhì)證，法庭失去了對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行司法矯正的最后機(jī)會(huì)，鑒定專家成為醫(yī)療訴訟的實(shí)際裁判者，鑒定專家實(shí)際上扮演了法官的角色。

很多醫(yī)院在面對(duì)醫(yī)患糾紛時(shí)，所擔(dān)心的并不是患者去法院起訴，而是怕患者不去起訴，天天到醫(yī)院來(lái)鬧事。我們?cè)诒г够颊叩姆ㄖ埔庾R(shí)淡漠的同時(shí)，有沒(méi)有去換位思考一下患者在醫(yī)療訴訟中的無(wú)助地位?而醫(yī)療訴訟中的這些反常現(xiàn)象，是否符合現(xiàn)代司法視為生命的正義原則?是否符合“最大多數(shù)人的最大利益”的倫理原則?

醫(yī)療訴訟的制度設(shè)計(jì)，使得醫(yī)院和患者直接處于利益的對(duì)立面，加重了醫(yī)患雙方之間的對(duì)立和不信任。頻繁的醫(yī)療訴訟和高昂的訴訟費(fèi)用，嚴(yán)重影響了醫(yī)院的正常工作，很多醫(yī)院的醫(yī)務(wù)處實(shí)際上已經(jīng)變成了專門處理醫(yī)療糾紛的部門。醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過(guò)程中如履薄冰，不知什么時(shí)候就會(huì)陷入到令人心煩的醫(yī)療訴訟中去。患者的不滿也并沒(méi)有隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施而有所降低，醫(yī)療訴訟的高昂成本，使得相當(dāng)多的患者不得不在體制外尋求救濟(jì)，這導(dǎo)致惡性醫(yī)患沖突時(shí)有發(fā)生。

雖然現(xiàn)在有人開(kāi)始對(duì)醫(yī)患關(guān)系的法律屬性等醫(yī)事法的重大理論問(wèn)題開(kāi)始質(zhì)疑，但遺憾的是，這樣的聲音過(guò)于微弱，不足以對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生立法造成任何影響。正是因?yàn)槲覀儗?duì)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性的認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，客觀上導(dǎo)致國(guó)外普遍推行的醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)在我國(guó)難以實(shí)行，醫(yī)患雙方只能通過(guò)為“平等民事主體”而設(shè)計(jì)的醫(yī)療訴訟程序進(jìn)行法律上的博弈。我們?nèi)绻粚?duì)現(xiàn)行的醫(yī)患糾紛解決模式進(jìn)行變革。將醫(yī)患雙方從這場(chǎng)沒(méi)有贏家的法律博弈中解脫出來(lái)，和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建就只能成為一句空話。而離開(kāi)了和諧的醫(yī)患關(guān)系，任何醫(yī)療改革的方案都難以持久。