提問：

你好，請問我國醫(yī)療訴訟模式的法律與道德分析是怎樣的呢？

重慶律師解答：

我國學術界開始系統(tǒng)研究醫(yī)事法，肇始于上個世紀80年代。截止到目前為止，醫(yī)事法仍然沒有形成自己的體系，基本上還是沿用民法的框架體系。學界現(xiàn)在普遍將醫(yī)患關系看作是民事法律關系，立法為醫(yī)患糾紛所設計的救濟制度是民事訴訟途徑。

然而，醫(yī)療訴訟存在著不同于民事訴訟的特點。從法律和道德的角度而言，當前的醫(yī)療訴訟模式存在著嚴重的弊端，并不符合醫(yī)療案件的特點。

一、舉證責任倒置的法律分析

1醫(yī)療訴訟制度的設計理念

當今的主流觀點認為，醫(yī)患關系屬于民事合同關系，醫(yī)療訴訟應該通過違約或者是侵權(quán)訴訟來進行。因為醫(yī)患關系的締結(jié)往往并不存在書面的醫(yī)療服務合同，實踐中幾乎所有的醫(yī)療訴訟的案由都是醫(yī)療侵權(quán)或者醫(yī)療事故。從法律上來說，醫(yī)療事故屬于醫(yī)療侵權(quán)的一種特殊形式，這樣，醫(yī)療訴訟基本上是通過侵權(quán)訴訟進行的。

我國侵權(quán)訴訟的制度，仍然是秉承傳統(tǒng)的過錯責任原則設計的。原告要從被告處獲得賠償，必須就損害后果、過失行為及因果關系三個要件承擔舉證責任。醫(yī)療訴訟大多是由患者提起的，作為原告的患者要想從醫(yī)院獲得賠償，就要對以上三個要件承擔舉證義務。這對于患者來說是難以勝任的，特別是涉及到醫(yī)療過失和因果關系的證明更是這樣，患者經(jīng)常由于無法完成法定的舉證義務而敗訴。

基于此，最高人民法院在《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中，將醫(yī)療案件中醫(yī)療過失和因果關系的證明責任從患者轉(zhuǎn)移到了醫(yī)院，這也就是我們通常所說的舉證責任倒置。最高院的用意是良好的，企望通過減輕患者的舉證責任，改變他們在醫(yī)療訴訟中由于醫(yī)學專業(yè)知識的缺乏所處的弱者地位，增進醫(yī)療訴訟過程中的司法正義。

2舉證責任倒置在醫(yī)療訴訟中的實際作用

然而，數(shù)年來的實踐證明，我們過于高估了舉證責任倒置在醫(yī)療訴訟中的作用，最高院的上述解釋對于患者訴訟地位的提升并沒有太大的作用。

從證明責任的角度來說，舉證責任倒置并不是說作為原告的患者就可以從令人煩惱的醫(yī)療過失和因果關系證明責任中解脫出來，只是說醫(yī)院必須在訴訟過程首先就醫(yī)療過失和因果關系首先作出否定性的證明。這對于掌握原始病歷并且聚集眾多醫(yī)學專業(yè)人士的醫(yī)院來說，并不困難。只要醫(yī)院對于醫(yī)療過失和因果關系作出了否定性的證明后，舉證責任又重新回到患者身上。患者必須提出充分的證據(jù)對醫(yī)院的證明進行反駁，否則就要面臨舉證不能的不利后果。實踐中，患者及其代理人常常處于一種極其尷尬的狀態(tài)，既沒有能力對院方的證明進行證偽，又無法對自己的觀點進行證實，訴訟結(jié)果就可想而知了。

事實上，患者的勝訴率并沒有隨著《醫(yī)療事故處理條例》和最高人民法院舉證責任倒置的制度安排發(fā)生大的變化。個中原因，仍然在于患者及其代理人由于缺乏相應的醫(yī)學知識。舉證責任倒置的制度設計，并不足以改變患者由于缺乏醫(yī)學知識在醫(yī)療訴訟中的弱者地位。

二、醫(yī)患糾紛解決模式的法律評價

1醫(yī)療訴訟的特點

醫(yī)療訴訟與普通民事訴訟的一個最大區(qū)別，在于醫(yī)療訴訟自始至終伴隨著醫(yī)學專業(yè)知識的運用，特別是對醫(yī)療過失和因果關系的判斷。這就要求審理醫(yī)療案件的法官不僅要具有嫻熟的法律知識，還要具備精深的醫(yī)學知識，否則就難以勝任醫(yī)療案件的審理工作。

在當今法官職業(yè)化的浪潮下，我們的法官隊伍基本上是由清一色的職業(yè)法律人組成，很少有人受過專業(yè)醫(yī)學教育。大多數(shù)法官連病歷都看不懂，更不要說對醫(yī)療過失和因果關系主持聽訟。這就不難理解，為什么法官總是傾向于在進入實質(zhì)審理前，要將案件委托醫(yī)學會進行醫(yī)療事故鑒定，即便是在醫(yī)患雙方都沒有提出鑒定申請的情況下。而且在醫(yī)療事故鑒定的委托事項中，往往特別要求對治療過程中是否存在醫(yī)療過失和因果關系的要件作出說明。可以說，離開了醫(yī)療事故鑒定，法官就難以對醫(yī)療案件進行審理。

2醫(yī)療事故鑒定的法律分析

如果醫(yī)療事故鑒定屬于單純的醫(yī)療技術鑒定，那么，法官通過借助鑒定專家的醫(yī)學知識，來解決自身專業(yè)知識所產(chǎn)生的難題，本也無可厚非，這種現(xiàn)象在其他領域也大量存在。可是，問題恰恰就在于，醫(yī)療事故鑒定并不完全是醫(yī)學鑒定，往往會牽涉到諸多法律問題，諸如證據(jù)規(guī)則、醫(yī)療過失的判斷標準以及因果關系的判斷方法等。鑒定專家在沒有接受系統(tǒng)法律訓練的情況下，面對上述法律問題時所產(chǎn)生的困惑，絲毫不亞于法官面對醫(yī)學問題時的處境。

從理論上來說，法院委托給醫(yī)學會進行鑒定時，應該是醫(yī)患雙方對包括原始病歷在內(nèi)的治療事實沒有爭議的前提下。然而，事實并非如此，幾乎所有的醫(yī)療事故鑒定中，醫(yī)患雙方在關于治療的經(jīng)過，特別是原始病歷的客觀真實性方面都存在著分歧。這種情況下，專家首先要解決的是醫(yī)患雙方的證據(jù)采信問題。在醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞，并且都提供了證據(jù)的情況下，到底應該采信哪一方的觀點?從證據(jù)法的角度來說，院方的原始病歷的證明效力，并不當然高于患者所提供的證人的證明效力。醫(yī)患雙方對于治療過程中的分歧，使得醫(yī)療鑒定所依據(jù)的事實處于真?zhèn)尾幻鞯臓顟B(tài)。要做到去偽存真，專家就必須安排醫(yī)患雙方就有關的證據(jù)分別進行類似于法庭的證據(jù)質(zhì)證，醫(yī)學專家必須要像法官那樣通曉證據(jù)規(guī)則，否則就難免流于武斷。

此外，醫(yī)療過失的判斷標準和因果關系的判斷方法，也不是單純的醫(yī)學問題，同樣涉及到專業(yè)的法律問題。比如醫(yī)療過失的判斷標準到底是采用醫(yī)院所在地的地方標準，還是采用全國標準?對于因果關系是采用直接結(jié)果理論(directconsequence)和可預見性(foreseability)理論?在醫(yī)事法研究歷史較長的英國法學界，對于以上兩個問題存在過長期的爭論，到目前為止仍沒有形成權(quán)威性的定論。我們將類似這樣的法律難題，交給沒有接受過法律訓練的醫(yī)學專家來解決，必然會影響到醫(yī)療事故鑒定結(jié)論的在法律上的客觀和公正。

3司法矯正對于鑒定結(jié)論的無奈

鑒定過程經(jīng)常牽涉到法律問題的判斷，鑒定人雖然具有某一行業(yè)的專業(yè)知識，但往往缺乏法律知識。此外，鑒定人員的素質(zhì)以及鑒定的程序等因素都會對鑒定結(jié)論的客觀公正造成負面影響，這種負面影響只能通過對鑒定人的法庭質(zhì)證來最大限度地減少。畢竟真理總是越辯越明，這對于醫(yī)療事故鑒定尤其必要。

最高人民法院在《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第五十九條規(guī)定：“鑒定人應當出庭接受當事人質(zhì)詢”。這里所說的鑒定人，當然包括醫(yī)療事故的鑒定人在內(nèi)。從表面上來看，醫(yī)患糾紛的最后裁決權(quán)似乎仍然掌握在法官的手中。法官作為社會良心的最后守護者，對于鑒定專家由于缺乏法律知識而產(chǎn)生的鑒定結(jié)論的偏頗，似乎仍然可以動用手中的司法權(quán)力來進行矯正。

然而，上述規(guī)定在醫(yī)療訴訟中根本就行不通。醫(yī)療事故的鑒定人并非像其它鑒定人那樣，屬于相對固定的成員。醫(yī)療事故的鑒定人，是由醫(yī)患雙方和醫(yī)學會從龐大的專家?guī)炖锿ㄟ^電腦隨機抽簽臨時組成的。他們分別來自不同的單位和地區(qū)，鑒定結(jié)束后，專家們就各奔東西，法律意義上的鑒定人也就不復存在了。這樣，“鑒定人應該出庭接受當事人質(zhì)詢”的規(guī)定，放到醫(yī)療事故鑒定中就很難實行。即便是鑒定人勉強能夠出庭接受質(zhì)詢，因為不具備足夠的醫(yī)學知識，無論是作為當事人的患者還是裁決者的法官，都難以對鑒定人進行充分有效的質(zhì)詢。

這樣一來，醫(yī)療訴訟的結(jié)果其實早在醫(yī)療鑒定結(jié)論作出的時候就已經(jīng)決定了。法庭常常只能根據(jù)最終的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論來進行實體裁決。如果醫(yī)療事故鑒定委員會認為不屬于醫(yī)療事故，法官只能判決原告敗訴。如果鑒定結(jié)論屬于醫(yī)療事故的，法官所能做的事情，也只是根據(jù)事故的等級程度來計算一下相關的賠償數(shù)額。從這個意義上來說，醫(yī)療訴訟的真正裁決者并不是法官，而是作為法律外行的醫(yī)學專家。

三、醫(yī)患糾紛解決模式的道德評價

醫(yī)療案件結(jié)合了醫(yī)學與法學的知識，客觀上要求醫(yī)療訴訟的裁判者必須具備醫(yī)學和法學兩門學科的專業(yè)知識。而當前醫(yī)療訴訟的審判，仍然是由不具備醫(yī)學知識的法官擔任。由于法官無法對醫(yī)療過失和因果關系獨立作出判斷，不得不將包含法律判斷在內(nèi)的案件委托給不具備法學知識的醫(yī)學專家來解決。由于無法對醫(yī)療事故的鑒定人進行質(zhì)證，法庭失去了對鑒定結(jié)論進行司法矯正的最后機會，鑒定專家成為醫(yī)療訴訟的實際裁判者，鑒定專家實際上扮演了法官的角色。

很多醫(yī)院在面對醫(yī)患糾紛時，所擔心的并不是患者去法院起訴，而是怕患者不去起訴，天天到醫(yī)院來鬧事。我們在抱怨患者的法制意識淡漠的同時，有沒有去換位思考一下患者在醫(yī)療訴訟中的無助地位?而醫(yī)療訴訟中的這些反常現(xiàn)象，是否符合現(xiàn)代司法視為生命的正義原則?是否符合“最大多數(shù)人的最大利益”的倫理原則?

醫(yī)療訴訟的制度設計，使得醫(yī)院和患者直接處于利益的對立面，加重了醫(yī)患雙方之間的對立和不信任。頻繁的醫(yī)療訴訟和高昂的訴訟費用，嚴重影響了醫(yī)院的正常工作，很多醫(yī)院的醫(yī)務處實際上已經(jīng)變成了專門處理醫(yī)療糾紛的部門。醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中如履薄冰，不知什么時候就會陷入到令人心煩的醫(yī)療訴訟中去。患者的不滿也并沒有隨著《醫(yī)療事故處理條例》的實施而有所降低，醫(yī)療訴訟的高昂成本，使得相當多的患者不得不在體制外尋求救濟，這導致惡性醫(yī)患沖突時有發(fā)生。

雖然現(xiàn)在有人開始對醫(yī)患關系的法律屬性等醫(yī)事法的重大理論問題開始質(zhì)疑，但遺憾的是，這樣的聲音過于微弱，不足以對現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生立法造成任何影響。正是因為我們對于醫(yī)患關系的法律屬性的認識錯誤，客觀上導致國外普遍推行的醫(yī)療責任險在我國難以實行，醫(yī)患雙方只能通過為“平等民事主體”而設計的醫(yī)療訴訟程序進行法律上的博弈。我們?nèi)绻粚ΜF(xiàn)行的醫(yī)患糾紛解決模式進行變革。將醫(yī)患雙方從這場沒有贏家的法律博弈中解脫出來，和諧醫(yī)患關系的構(gòu)建就只能成為一句空話。而離開了和諧的醫(yī)患關系，任何醫(yī)療改革的方案都難以持久。