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寧波
工傷鑒定申請表樣本
傷害鑒定申請表（模型）
申請人：
劉XX，性別，X，出生日期：X月XX日，19XX年，漢族，籍貫XX市，地址：XX省XX市長征路春風巷47號，身份證號：*，為本市動物衛(wèi)生監(jiān)督辦公室工作人員。電話：13647101931
被調(diào)查人：XX動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：XX市相城區(qū)虎頭山路5號
法定代表人：胡**，黨總支書記兼主任
電話：3605147
請求：
請求將申請人2011年11月3日的傷害依法認定為工傷
事實和理由：
申請人劉XX是XX動物衛(wèi)生監(jiān)督所的員工。2004年7月進入單位，在XX河檢疫分局從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。在2011年11月3日的工作時間內(nèi)，申請人劉XX在執(zhí)法過程中受到經(jīng)營者的暴力，導致申請人劉XX頭部左額頭過長。5厘米皮膚撕裂，四針。右手小指、食指和中指，手掌尺側(cè)二度燒傷，松節(jié)油粘連，全身多處松節(jié)油粘連。申請人受傷后，在XX第一人民醫(yī)院接受治療。診斷：1.頭皮撕裂傷。2.右手二度燒傷。3.全身多處軟組織損傷。4.腦創(chuàng)傷反應。住院54天，醫(yī)療費用19253元。后來，由于對腦損傷反應強烈，他于2012年2月27日再次前往XX第一人民醫(yī)院。它被診斷為腦外傷后綜合征。醫(yī)療費用為291.8元，上述兩種治療的總醫(yī)療費用為19544.8元
根據(jù)《工傷保險條例》第14條第3款規(guī)定，申請人的傷害屬于工傷。鑒于被申請人積極申請工傷鑒定，我方根據(jù)《工傷保險條例》第17條第2款的規(guī)定，依法向勞工部申請對申請人的工傷進行調(diào)查核實，我被認定為工傷
因此，我們特此向XX市勞動和社會保障局申請確認。非常感謝
誠懇
申請人（簽名）：劉XX
在實踐中，申請公司評估是保護員工獲得相應補償的有效突破。我們必須清楚。如果您的情況更復雜，律師協(xié)會還提供在線律師咨詢服務。歡迎您參加法律咨詢
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