醫(yī)療保險(xiǎn)的職能
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
　　 因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。
[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)起源于西歐，可追溯到中世紀(jì)。隨著資產(chǎn)階級(jí)革命的成功，家庭作坊被大工業(yè)所取代，出現(xiàn)了近代產(chǎn)業(yè)隊(duì)伍。由于工作環(huán)境的惡劣，流行疾病、工傷事故的發(fā)生使工人要求相應(yīng)的醫(yī)療照顧。可是他們的工資較低，個(gè)人難以支付醫(yī)療費(fèi)用。于是許多地立的工人便自發(fā)地組織起來(lái)，籌集一部分資金，用于生病時(shí)的開(kāi)支。但這種形式并不是很穩(wěn)定，而且是小范圍的，抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力很低。18世紀(jì)末19世紀(jì)初，民間保險(xiǎn)在西歐發(fā)展起來(lái)，并成為國(guó)家籌集醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的重要途徑。
[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)的種類
　　 一、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)　
　　 報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)和賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　 報(bào)銷型醫(yī)療保險(xiǎn)（普通醫(yī)療保險(xiǎn)）是指患者在醫(yī)院里所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)由保險(xiǎn)公司來(lái)報(bào)銷。一般分門(mén)診醫(yī)療保險(xiǎn)與住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　 賠償型醫(yī)療保險(xiǎn)（專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)）是指患者明確被醫(yī)院診斷為患了某種在合同上列明的疾病，由保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定的金額來(lái)給付給患者治療及護(hù)理。一般分單項(xiàng)疾病保險(xiǎn)（如癌癥保險(xiǎn)）與重大疾病保險(xiǎn)（10種、20種及30種等重大疾病保險(xiǎn)）。
　　 上述兩類醫(yī)療險(xiǎn)有相同點(diǎn)但又有不同點(diǎn)，相同點(diǎn)是患病才能獲得保險(xiǎn)給付，不同點(diǎn)主要是：普通醫(yī)療險(xiǎn)屬全類型即各類疾病都能獲得保險(xiǎn)給付。專項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)屬專項(xiàng)類即某項(xiàng)在保險(xiǎn)合同中明確列明的疾病或手術(shù)才能獲得保險(xiǎn)給付。保險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)常常會(huì)綜合上述兩大類保險(xiǎn)的一部分來(lái)組合成。
　　 二、津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)
　　 簡(jiǎn)而言之，津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司按照合同規(guī)定的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，向被保險(xiǎn)人按次、按日或按項(xiàng)目支付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。理賠與實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用無(wú)關(guān)，無(wú)須提供發(fā)票。
　　 無(wú)論得了什么病，在治療中花了多少錢(qián)，賠付標(biāo)準(zhǔn)不變。如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進(jìn)行給付。這部分津貼可以對(duì)因住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用之外的其他損失進(jìn)行補(bǔ)償，如因病假所產(chǎn)生的收入損失、交通費(fèi)用等。
　　 “錦上添花”的津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)通常來(lái)說(shuō)，如果已經(jīng)參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，則比較適合選擇重大疾病保險(xiǎn)搭配津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)保險(xiǎn)沒(méi)有直接聯(lián)系，只要住院或者手術(shù)，保險(xiǎn)公司就必須賠償。
　　 投保案例陳女士，家庭主婦，30歲。為自己先生在三家保險(xiǎn)公司各投保1份某保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療保險(xiǎn)（津貼型，200元/天，疾病住院，免賠3天）。今年8月，陳先生因病住院60天。出院后，陳先生不僅從社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)療費(fèi)用的部分賠付，而且三家保險(xiǎn)公司共計(jì)賠付楊女士36000元（200元/天*60天*3）的住院醫(yī)療津貼。
　　 解析：楊女士為其先生選擇的是津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)最大的特點(diǎn)是只與住院的天數(shù)相關(guān)，不跟醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生任何關(guān)系。
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)投保建議購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)首先要考慮的是報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題，其次才能考慮到因?yàn)樽≡核a(chǎn)生的損失補(bǔ)償問(wèn)題，只有將基礎(chǔ)的保障夯實(shí)，在此基礎(chǔ)上作補(bǔ)充才能錦上添花。有充足社會(huì)保險(xiǎn)保障的人士，選擇醫(yī)療保險(xiǎn)可以優(yōu)先選擇津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　 保險(xiǎn)原理在保險(xiǎn)學(xué)中，有一個(gè)關(guān)于“健康保險(xiǎn)是否適用補(bǔ)償原則”的問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題不能一概而論。補(bǔ)償原則是指“被保險(xiǎn)人獲得的補(bǔ)償不能高于其實(shí)際損失”。津貼給付型醫(yī)療保險(xiǎn)則不適用，其保險(xiǎn)金的給付與實(shí)際損失無(wú)關(guān)。其設(shè)計(jì)原理實(shí)際是考慮被保險(xiǎn)人在住院期間，因病假導(dǎo)致的工資損失，因此合同約定按住院天數(shù)給付補(bǔ)貼費(fèi)用，它不考慮實(shí)際住院發(fā)生的費(fèi)用，和實(shí)際經(jīng)濟(jì)損失無(wú)關(guān)，屬于“定值保險(xiǎn)” 的一種。
　　 三、費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)
　　 費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)則是根據(jù)客戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出按保單約定的保險(xiǎn)金額給付保險(xiǎn)金。目的是補(bǔ)償客戶的醫(yī)療費(fèi)，理賠時(shí)需要客戶出具門(mén)診或住院發(fā)票，理賠范圍與“社保” 基本一致。
　　 無(wú)醫(yī)保如何購(gòu)買：首先投保費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)因?yàn)楦鶕?jù)現(xiàn)在的醫(yī)療水平，一般的疾病住院治療時(shí)間為10天左右即可，投保費(fèi)用型產(chǎn)品，合理住院醫(yī)療費(fèi)用若按80%的比例報(bào)銷，就可以報(bào)銷大部分醫(yī)療費(fèi)用。若投保津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，通常只能在第4天獲得理賠，如果住院天數(shù)是10天的話，按每日津貼250元，可賠付1500元，相對(duì)而言，理賠的金額較少，而被保險(xiǎn)人在住院10天內(nèi)的開(kāi)支應(yīng)該遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這個(gè)數(shù)字，所以建議首先投保費(fèi)用型，之后考慮購(gòu)買津貼型。
　　 有醫(yī)保如何購(gòu)買：津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)和費(fèi)用型醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)我國(guó)目前現(xiàn)行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策分為兩個(gè)部分，一是門(mén)急診費(fèi)用，二是住院費(fèi)用。一般來(lái)說(shuō)，門(mén)急診費(fèi)用約有80%由自己承擔(dān)。一筆萬(wàn)元左右的住院費(fèi)用，一般自己承擔(dān)比例約為30%，而一筆10萬(wàn)元左右的大病住院費(fèi)用，20%由自己承擔(dān)。
　　 此外，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還有嚴(yán)格的限制。新藥、進(jìn)口藥、貴藥都不在社會(huì)醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。對(duì)于交通事故所造成的醫(yī)療費(fèi)用，社會(huì)醫(yī)保是不報(bào)銷的。除此之外，在疾病期間經(jīng)常發(fā)生的費(fèi)用，比如營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、誤工費(fèi)等更不在報(bào)銷范圍之內(nèi)。
　　 所以，有醫(yī)保的人投保住院醫(yī)療保險(xiǎn)，可考慮購(gòu)買費(fèi)用型和津貼型互補(bǔ)。選擇費(fèi)用型住院醫(yī)療保險(xiǎn)也是有益的補(bǔ)充。
　　 四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
　　 我國(guó)五十年代初建立的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療統(tǒng)稱為職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。它是國(guó)家社會(huì)保障制度的重要組成部分，也是社會(huì)保險(xiǎn)的重要項(xiàng)目之一。
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)具有社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性、互濟(jì)性、社會(huì)性等基本特征。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常由國(guó)家立法，強(qiáng)制實(shí)施，建立基金制度，費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同繳納，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付，以解決勞動(dòng)者因患病或受傷害帶來(lái)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
　　 醫(yī)療保險(xiǎn)就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。
　　 我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施四十多年來(lái)在保障職工身體健康和維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。但是，隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的確立和國(guó)有企業(yè)改革的不斷深化，這種制度已難以解決市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的職工基本醫(yī)療保障問(wèn)題。
　　 國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求1999年內(nèi)全國(guó)基本建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
　　 1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的含義: 就是當(dāng)人們生病或受到傷害后，由國(guó)家或社會(huì)給予的一種物質(zhì)幫助，即提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納:

　　 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用為：121.00元/人，年

　　 企業(yè)10% 個(gè)人2%+3元 （基本醫(yī)療 企業(yè)9% 個(gè)人2% ， 大額互助 企業(yè)1% 個(gè)人3元）

　　 職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資60％的，以上一年本市職工月平均工資的６０％為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資300％以上的部分，不作為繳費(fèi)工資基數(shù)，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費(fèi)工資基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　 3.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的標(biāo)準(zhǔn)：

　　 ①不滿３５周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的０.８％劃入個(gè)人帳戶；

　　 ②３５周歲以上不滿４５周歲的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的１％劃入個(gè)人帳戶；

　　 ③４５周歲以上的職工按本人月繳費(fèi)工資基數(shù)的２％劃入個(gè)人帳戶；

　　 ④不滿７０周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的４.３％劃入個(gè)人帳戶；

　　 ⑤７０周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的４.８％劃入個(gè)人戶。

　　 前款所列標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后公布施行。”

　　 4. 個(gè)人帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

　　 一門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；

　　 二到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；

　　 三基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；

　　 四按照?qǐng)?bào)銷比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人帳戶不足支付部分由本人自付。

　　 5．報(bào)銷比例：

　　 ⑴、門(mén)、急診報(bào)銷比例（由大額醫(yī)療互助基金支付）

　　 起付標(biāo)準(zhǔn) （元） 報(bào)銷比例（％） 個(gè)人負(fù)擔(dān) 比例（％） 每年限額 （萬(wàn)元）

　　 在職職工 2000 50 50 2

　　 退休人員 70周歲以下 1300 70 30 2

　　 70周歲以上 1300 80 20 2

　　 林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為 0

　　 ⑵、住院報(bào)銷比例(由統(tǒng)籌基金支付)

　　 起付標(biāo)準(zhǔn)至3萬(wàn)元 3萬(wàn)元至4萬(wàn)元 4萬(wàn)元至7萬(wàn)元

　　 報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān) 報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān) 報(bào)銷比例 個(gè)人負(fù)擔(dān)

　　 三級(jí)醫(yī)院 85% 15% 90% 10% 95% 5%

　　 二級(jí)醫(yī)院 87% 13% 92% 8% 97% 3%

　　 一級(jí)醫(yī)院 90% 10% 95% 5% 97% 3%

　　 注:1、每年首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元，之后當(dāng)年的每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元；三種特殊病精神病患者360天為一個(gè)結(jié)算周期；退休人員個(gè)人支付比例為在職職工支付比例的60％；每年統(tǒng)籌基金最高支付限額為7萬(wàn)元。

　　 2、報(bào)銷金額封頂17萬(wàn)，其中基本醫(yī)療7萬(wàn)，大額互助10萬(wàn)。

　　 林口縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例為：市級(jí)醫(yī)院 50%；縣級(jí)醫(yī)院：60%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院為65%

　　 6．就醫(yī)：

　　 請(qǐng)到醫(yī)療手冊(cè)選定的醫(yī)院、專科醫(yī)院、社保規(guī)定的16家a類醫(yī)院 就醫(yī)。就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示醫(yī)療藍(lán)本，

　　 并須保存醫(yī)院為你出具的收據(jù)、處方、診斷證明、藥物治療明細(xì)單，以便報(bào)銷時(shí)使用。

[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)制度

　　 1988年，中國(guó)政府開(kāi)始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開(kāi)始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　 中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門(mén)診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門(mén)診費(fèi)用。

　　 為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

　　 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

　　 中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算程序

　　 (一)住院及特殊病種門(mén)診治療的結(jié)算程序

　　 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月10日前，將上月出院患者的費(fèi)用結(jié)算單、住院結(jié)算單及有關(guān)資料報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為每月預(yù)撥及年終決算的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)撥上月的住院及特殊病種門(mén)診治療的統(tǒng)籌費(fèi)用。

　　 經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員應(yīng)到勞動(dòng)保障部門(mén)指定的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用直接記帳，即時(shí)結(jié)算。

　　 (二)急診結(jié)算程序

　　 參保人員因急診搶救到市內(nèi)非定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人或單位墊付，急診搶救終結(jié)后，憑醫(yī)院急診病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告單、發(fā)票、詳細(xì)的醫(yī)療收費(fèi)清單等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　 (三)異地安置人員結(jié)算程序

　　 1、異地安置異地工作人員由其所在單位為其指定1-2所居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　 2、異地安置異地工作人員患病在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由本人或所在單位先行墊付，治療結(jié)束后，由所在單位持參保人員醫(yī)療證及病歷、有效費(fèi)用票據(jù)、復(fù)式處方、住院費(fèi)用清單等在規(guī)定日期到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　 （四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院結(jié)算

　　 1、參保人員因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限或因?qū)？萍膊∞D(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷治療的，需填寫(xiě)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表。由經(jīng)治醫(yī)師提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院理由，科主任提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見(jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核，分管院長(zhǎng)簽字，報(bào)市醫(yī)保中心審批后，方可轉(zhuǎn)院。

　　 2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則上先市內(nèi)后市外、先省內(nèi)后省外。市內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間進(jìn)行。市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院須由本市三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出。

　　 3、參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人或單位先用現(xiàn)金墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由參保人或其代理人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、病歷證書(shū)、處方及有效單據(jù)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的住院費(fèi)用。

[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)的賬戶管理

　　 （一）個(gè)人帳戶建立

　　 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為每一參保人員建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，以本人身份證號(hào)碼作為終身醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶資金歸個(gè)人所有，定向用于醫(yī)療消費(fèi)，超支不補(bǔ)，結(jié)余滾存，不得提取現(xiàn)金。職工死亡時(shí)，個(gè)人帳戶予以注銷，余額按規(guī)定繼承。

　　 （二）個(gè)人帳戶卡的發(fā)放

　　 用人單位應(yīng)當(dāng)在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)為職工申辦個(gè)人醫(yī)療帳戶結(jié)算卡。新參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工自參保之日起30日內(nèi)，由用人單位向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提供有關(guān)資料。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到用人單位為職工建戶申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核有關(guān)資料，15日內(nèi)為職工建立個(gè)人帳戶，并制發(fā)個(gè)人帳戶結(jié)算卡。及時(shí)將資金注入職工個(gè)人醫(yī)療帳戶，并按有關(guān)規(guī)定計(jì)息。異地安置的退休人員可暫不發(fā)卡。

　　 參保人員可持個(gè)人醫(yī)療帳戶卡在本統(tǒng)籌地區(qū)任何一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店就醫(yī)購(gòu)藥。個(gè)人醫(yī)療帳戶資金不足時(shí)，用現(xiàn)金支付。

　　 （三）個(gè)人帳戶的轉(zhuǎn)移、繼承

　　 參保人員調(diào)離本地，個(gè)人醫(yī)療帳戶資金隨同轉(zhuǎn)移，無(wú)法轉(zhuǎn)移的可將個(gè)人帳戶結(jié)存額退還本人，同時(shí)注銷個(gè)人帳戶。

　　 參保人員死亡的，個(gè)人帳戶余額可由其合法繼承人繼承。

　　 （四）個(gè)人帳戶卡的掛失、補(bǔ)發(fā)

　　 參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保存?zhèn)€人帳戶卡，發(fā)生損壞，需更換新卡的，成本費(fèi)由個(gè)人承擔(dān)。個(gè)人帳戶卡丟失的，應(yīng)及時(shí)持有關(guān)證件到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定的單位掛失，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即封存該帳戶。30日內(nèi)查找不到的，應(yīng)自費(fèi)辦理新卡。掛失期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人帳戶部分由職工個(gè)人現(xiàn)金支付。在辦理掛失手續(xù)之前，個(gè)人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負(fù)。

　　 參保人憑卡就醫(yī)購(gòu)藥和結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店服務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)偽造或冒用掛失卡的應(yīng)立即扣留，并通知社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店不得拒收卡資金，不得為持卡人員兌換現(xiàn)金。[2]

　　 2010年1月，人力資源和社會(huì)保障部公布了《流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)接接續(xù)暫行辦法》，這一《辦法》規(guī)定，從2010年7月1日開(kāi)始，流動(dòng)人員跨省就業(yè)時(shí)可以轉(zhuǎn)移自己的醫(yī)保關(guān)系，個(gè)人賬戶也跟隨轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)。除醫(yī)保關(guān)系可跨省轉(zhuǎn)移之外，隨參保人身份的變化，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，也可互相轉(zhuǎn)移。進(jìn)城的農(nóng)民工可在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險(xiǎn)，回農(nóng)村后可帶回，轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，而且不會(huì)中斷。 [2]?

[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)的險(xiǎn)費(fèi)征繳

　　 （一）申報(bào)受理 醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)受理參保單位填報(bào)的《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)變更申報(bào)表》，并要求提供以下資料：

　　 1、工資發(fā)放明細(xì)表；

　　 2、《參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員增減明細(xì)表》

　　 3、醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。

　　 （二）繳費(fèi)核定

　　 1、醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)審核參保單位填報(bào)的繳費(fèi)申報(bào)核定表格及有關(guān)資料。審核通過(guò)后，辦理參保人員核定或增減手續(xù)。

　　 2、醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)根據(jù)繳費(fèi)申報(bào)和核定情況，為新增參保人員及時(shí)記錄參保時(shí)間、當(dāng)期繳費(fèi)工資等信息。醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)根據(jù)參保單位申報(bào)情況核定當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)。

　　 3、醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)根據(jù)核定的參保單位當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率計(jì)算應(yīng)繳數(shù)額，并打印出《醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》反饋申報(bào)單位，并以此為依據(jù)進(jìn)行征收。

　　 （三）費(fèi)用征收

　　 1、醫(yī)保機(jī)構(gòu)通過(guò)“收入戶存款”開(kāi)戶銀行收費(fèi)，也可采取支票、現(xiàn)金、電匯、本票等方式收費(fèi)，并開(kāi)具專用收款憑證。醫(yī)保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門(mén)每月與銀行對(duì)賬結(jié)算，并將到賬情況反饋給征繳部門(mén)。

　　 2、醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)根據(jù)財(cái)務(wù)管理部門(mén)反饋的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，向申報(bào)后未足額或未及時(shí)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保單位發(fā)出《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)催繳通知單》。逾期不執(zhí)行的，向勞動(dòng)保障行政部門(mén)提供相關(guān)情況和資料，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)限期改正。

　　 3、每月25日前，參保單位延遲繳費(fèi)的，從欠繳之日起按日加收2‰滯納金。可一次性繳一個(gè)月、一個(gè)季度、半年或一年的。按季度或按年度繳的，應(yīng)從季度初或年初繳費(fèi)。暫無(wú)能力繳納的，申請(qǐng)緩繳，緩繳時(shí)間不得超過(guò)2個(gè)月。

　　 （四）補(bǔ)繳欠費(fèi)

　　 1、醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)情況，建立欠費(fèi)數(shù)據(jù)信息，填制《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》，通知參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)。

　　 2、對(duì)因籌資困難，無(wú)法一次足額繳清欠費(fèi)的參保單位，醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)與其簽訂社會(huì)保險(xiǎn)補(bǔ)繳協(xié)議。如欠費(fèi)單位發(fā)生被兼并、分立、破產(chǎn)等情況時(shí)，按下列方法簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　 ⑴欠費(fèi)單位被兼并的，與兼并方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　 ⑵欠費(fèi)單位分立的，與各分立方簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　 ⑶欠費(fèi)單位進(jìn)入破產(chǎn)程序的，與清算組簽訂清償協(xié)議。

　　 ⑷單位被拍賣出售或租賃的，與主管部門(mén)簽訂補(bǔ)繳協(xié)議。

　　 3、參保單位根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳通知單》或補(bǔ)繳協(xié)議辦理補(bǔ)繳，醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)予以受理，并通知醫(yī)保機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理部門(mén)收款。

　　 4、破產(chǎn)單位無(wú)法完全清償?shù)那焚M(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)受理單位破產(chǎn)清算組提出的申請(qǐng)，審核后送稽核監(jiān)督部門(mén)處理。

　　 5、醫(yī)保機(jī)構(gòu)征繳部門(mén)依據(jù)財(cái)務(wù)管理部門(mén)傳來(lái)的補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬信息和稽核監(jiān)督部門(mén)傳來(lái)的核銷信息，調(diào)整參保單位欠費(fèi)信息。

　　 [1]

[編輯本段]社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用

　　 一是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率,促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過(guò)來(lái)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展；另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。　二是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來(lái)調(diào)節(jié)收入差別,是政府一種重要的收入再分配的手段。

　　 三是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來(lái)的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

　　 四是促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)互助共濟(jì)的社會(huì)制度，通過(guò)在參保人之間分?jǐn)偧膊≠M(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)出了"一方有難，八方支援"的新型社會(huì)關(guān)系，有利于促進(jìn)社會(huì)文明和進(jìn)步。

　　 五是推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革特別是國(guó)有企業(yè)改革的重要保證。

[編輯本段]醫(yī)療保險(xiǎn)的職能

　　 醫(yī)療保險(xiǎn)同其他類型的保險(xiǎn)一樣，也是以合同的方式預(yù)先向受疾病威脅的人收取醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金；當(dāng)被保險(xiǎn)人患病并去醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。　因此，醫(yī)療保險(xiǎn)也具有保險(xiǎn)的兩大職能：風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移和補(bǔ)償轉(zhuǎn)移。即把個(gè)體身上的由疾病風(fēng)險(xiǎn)所致的經(jīng)濟(jì)損失分?jǐn)偨o所有受同樣風(fēng)險(xiǎn)威脅的成員，用集中起來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)補(bǔ)償由疾病所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失。

　　 醫(yī)療保險(xiǎn)，是指以保險(xiǎn)合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險(xiǎn)金條件，為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保障的保險(xiǎn)。