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醫療事故鑒定申請書

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-03 · 455人看過

申請人……(姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業,住址,聯系電話。)

被申請人……(單位名稱(要寫全稱),地址,聯系電話。)

法定代表人(負責人)……(姓名,職務)。?

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛醫療事故技術鑒定

事實和理由

____年____月____日,申請人到被申請人處就診,因……(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

此致

_________縣(區)衛生局

申請人:__________

____年____月____日

附:證據材料____

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